Cardiologia

Bloqueio de Ramos Intraventriculares: como identificar no ECG? | Colunistas

Bloqueio de Ramos Intraventriculares: como identificar no ECG? | Colunistas

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Imagem de perfil de Victória Santana

Os bloqueios de ramo intraventriculares são mudanças na condução dos impulsos elétricos intraventriculares, alterando a forma e duração do complexo QRS de maneira constante ou dependentes da frequência cardíaca que podem configurar interrupções ou não.

O eletrocardiograma é o exame fundamental para o diagnóstico dos distúrbios da condução.

Quais são as causas dos bloqueios de ramo intraventriculares?

Os bloqueios de ramo e os bloqueios divisionais podem ocorrer por lesão anatômica ou transtorno funcional.

  1. Alterações estruturais do sistema de condução do feixe de His-Purkinje ou do miocárdio ventricular como fibrose, insuficiência vascular, calcificação, lesões infiltrativas ou necrose;
  2. Alterações funcionais devido ao período refratário relativo de parte do sistema de condução, gerando um atraso na condução intraventricular.

Onde estão localizados os ramos?

Os ramos são a continuidade do feixe de His (FH) que divide-se em dois no septo interventricular:

(1) ramo direito (RD) caracterizado por fibras longas e finas; O RD apresenta duas divisões: uma superior e outra inferior, entretanto o distúrbio de condução isolado de um destes fascículos é pouco prevalente de modo que são classificados genericamente como distúrbio de condução do ramo direito;

(2) ramo esquerdo (RE) caracterizado por ser curto e calibroso que subdivide-se em (2.1) anterossuperior (DAS) também longo e fino, e (2.2) posteroinferior (DPI), mais calibroso. Alguns consideram ainda a divisão (2.3) anteromedial (DAM) do ramo esquerdo, no entanto como não há comprovação anatômica, pode ser desconsiderado por alguns autores, ainda que haja evidências eletrofisiológicas de sua existência (Figura 1).

Figura 1: Sistema de condução intraventricular o Feixe de His (FH), o ramo direito (RD), o ramo esquerdo (RE), as divisões anterossuperior (DAS) posteroinferior (DPI), anteromedial (DAM). NAV = nó atrioventricular
 
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Significado clínico dos Bloqueios de Ramo

O bloqueio de ramo é normalmente assintomático. O BRD pode acometer pessoas aparentemente saudáveis. No entanto, pode ser indicativo de uma lesão significativa do coração por um ataque cardíaco anterior, por exemplo.

O bloqueio do ramo esquerdo tende a ser mais grave. Em idosos, é comum se relacionar com a doença da artéria coronária resultante de aterosclerose

Classificação e critérios eletrocardiográficos

  1. Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
    1. Divisional Superior Direito
    2. Divisional Inferior Direito
  2. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
    1. Bloqueio Divisional Antero Superior (BDAS)
    2. Bloqueio Divisional Postero Inferior (BDPI)
    3. Bloqueio Divisional Antero Medial (BDAM)

Bloqueio de Ramo Direito

Quando ocorre um bloqueio de condução no ramo direito do feixe de His, o estímulo primeiro percorre o ramo esquerdo e despolariza o septo esquerdo e a parede livre do VE antes de despolarizar o VD.

Consequentemente, o septo esquerdo e a parede livre do VE estão normalmente ativos. Em seguida, vem a despolarização tardia e anormal do VD que cria uma portadora tardia e lenta que, devido à sua maior área no ECG, desloca o eixo para frente em direção ao VD (Figura 2).

Figura 2: BRD. O estímulo percorre o septo esquerdo e a parede livre do ventrículo esquerdo e depois ocorre a despolarização lenta do ventrículo direito, a melhor derivação para se visualizar é V1.
 
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Critérios eletrocardiográficos

a) QRS alargados com duração ≥ 120 ms como condição fundamental.

b) Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6.

c) Ondas qR em aVR com R empastada.

d) rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado. → “Orelha de Coelho”

e) Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita no plano frontal. f) Onda T assimétrica (“Strain”) em oposição ao retardo final de QRS.

Figura 3: Exemplo de BRD no ECG.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas
Bloqueio Divisional Superior Direito (BDSD)Bloqueio Divisional Inferior Direito (BDID)
a) rS em D2, D3 e aVF com S2 > S3 b) Rs em D1 com onda s > 2 mm, rS em D1 ou D1, D2 e D3 (S1,S2,S3) com duração < 120 ms. c) S empastado em V1- V2 / V5 – V6 ou, eventualmente, rSr’ em V1 e V2. d) qR em avR com R empastado.a) Onda R em D2 > onda R de D3 b) rS em D1 com duração < 120 ms c) Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para a direita > +90°. d) S empastado em V1- V2 / V5 – V6 ou, eventualmente, rSr’ em V1 e V2. e) qR em aVR com R empastado.

Bloqueio de Ramo Esquerdo

O BRE atrasa a despolarização do VE desde o início, alargando o QRS e aumentando sua duração para 0,12s ou mais (Figura 4).

Figura 4: BRE. A despolarização do septo e das regiões do ventrículo esquerdo se faz da direita para esquerda gerando o qrs Largo e monofásico em v6
 
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Critérios eletrocardiográficos

a) QRS alargados com duração ≥ 120 ms como condição fundamental (as manifestações clássicas do Bloqueio do Ramo Esquerdo − BRE, contudo, expressam-se em durações superiores a 130 ms).

b) Ausência de “q” em D1, aVL, V5 e V6; variantes podem ter onda “q” apenas em aVL.

c) Ondas R alargadas e com entalhes e/ou empastamentos médio-terminais em D1, aVL, V5 e V6.

d) Onda “r” com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer QS.

e) Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 e V2. 

f) Deflexão intrinsecóide em V5 e V6 ≥ 50 ms.

g) Eixo elétrico de QRS entre -30° e +60°

h) Depressão de ST e T assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal.

Figura 5: Exemplo de BRE no ECG.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Bloqueio Divisional Antero Superior Esquerdo(BDASE)

É o mais comum dos bloqueios divisionais e consiste no desvio do eixo para a esquerda, além de -30°. podendo chegar a -45º como para fortalecer o diagnóstico de BDAS.

Figura 5: BDAS. O estímulo elétrico percorre as regiões preservadas da bloqueada a qual define para qual lado o qrs se desvia.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Critérios eletrocardiográficos

a) Eixo elétrico de QRS ≥ -45°.

b) rS em D2, D3 e aVF com S3 maior que S2; QRS com duração < 120 ms.

c) Onda S de D3 com amplitude maior que 15 mm (ou área equivalente).

d) qR em D1 e aVL com tempo da deflexão intrinsecoide maior que 50 ms ou qRs com “s” mínima em D1.

e) qR em aVL com R empastado

f)Progressão lenta da onda r de V1 até V3

g) Presença de S de V4 a V6

Figura 6: Exemplo de BDAS no ECG.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

 

 Bloqueio Divisional Postero Inferior Esquerdo (BDPIE)

Ocorre quando há desvio isolado do QRS para a direita associado ao eixo maior que 90°, não havendo outra causa aparente para este desvio

Figura 7: BDPI. O estímulo elétrico percorre as regiões preservadas da bloqueada a qual define para qual lado o qrs se desvia.
 
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Critérios eletrocardiográficos*

a) Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado para a direita > +90°.

b) qR em D2, D3 e aVF com R3 > R2 e deflexão intrinsecoide > 50 ms.

c) Onda R em D3 > 15 mm (ou área equivalente).

d) Tempo de deflexão intrinsecóide aumentado em aVF, V5 -V6 maior ou igual a 50 ms.

e) rS em D1 com duração < 120 ms; podendo ocorrer progressão mais lenta de “r” de V1 – V3. f) Onda S de V2 a V6.

*Todos esses critérios são válidos na ausência de tipo constitucional longilíneo, SVD e área eletricamente inativa lateral

Figura 8: Exemplo de BDPI no ECG.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Bloqueio Divisional Antero Medial Esquerdo (BDAME)

Evento raro, considera o desvio do QRS apenas para a frente. Pode ser classificado como distúrbio inespecífico da condução intraventricular

Figura 9: BDPI. O estímulo elétrico percorre as regiões preservadas da bloqueada, a qual define para qual lado o qrs se desvia.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Critérios eletrocardiográficos

a) Onda R ≥ 15 mm em V2 e V3 ou desde V1, crescendo para as derivações precordiais intermediárias e diminuindo de V5 para V6.

b) Salto de crescimento súbito da onda “r” de V1 para V2 (“rS” em V1 para R em V2).

c) Duração do QRS < 120 ms

d) Ausência de desvio do eixo elétrico de QRS no plano frontal.

e) Ondas T, em geral negativas nas derivações precordiais direitas.

f) Morfologia qR em V1 a V4.

*Todos esses critérios são considerados na ausência de SVD, hipertrofia septal ou infarto lateral.

Figura 10:Exemplo de BDAM no ECG.
Fonte: Livro Friedmann – ECG em 7 aulas

Referências

Friedmann, Antonio Américo (ed). Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos [2ed.]. BARUERI: Manole, 2016. 324p.

Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4, Suppl. 1):1-23. Disponível em <http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/01_III_DIRETRIZES_ELETROCARDIOGR%C3%81FICOS.pdf>

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.