Colunistas

“Bundle” de 1 hora na sepse|Colunistas

“Bundle” de 1 hora na sepse|Colunistas

Compartilhar

O “bundle” ou pacote de 1 hora refere-se à proposta componente da Campanha Sobrevivendo a Sepse de rompimento da realização da abordagem prévia ao paciente com suspeita de sepse em dois momentos: a do pacote de 3 horas e do pacote de 6 horas, para um único de até 1 hora. Essa nova perspectiva de intervenção contém os mesmos pontos principais incluídos nos pacotes previamente utilizados, apenas alterando suas especificações. A seguir, o texto detalhará tais alterações e seu impacto no tratamento da sepse.

Introdução

A sepse é compreendida como uma disfunção orgânica decorrente de uma resposta exacerbada do hospedeiro a uma infecção instalada. Apesar de observada uma redução na mortalidade pela sepse no Brasil, esta ainda permanece elevada, atingindo em torno de 50%, além de representar grande parte da ocupação das Unidades de Terapia Intensiva e, assim, um preocupante problema na saúde pública.


O que mais mata nas UTIs brasileiras (https://epoca.oglobo.globo.com/saude/check-up/noticia/2017/09/o-mal-que-mais-mata-nas-utis-brasileiras.html)

A alta taxa de morbi-mortalidade da sepse exige constantes revisões de práticas empregadas em seu tratamento. Nesse intuito, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) em conjunto com a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) lançaram a Surviving Sepsis Campaign (SSC) ou Campanha Sobrevivendo a Sepse de abrangência internacional. A campanha trouxe publicações desde 2004 com orientações sobre as formas mais indicadas de abordagem ao paciente em suspeita de sepse. Até então não tinham sido introduzidas alterações expressivas em tal manejo, entretanto, em 2016, com a publicação de um novo guideline, é apresentada a proposta de um pacote de 1 hora para intervenção.

Como era o manejo da sepse?

Visando a precocidade em diagnosticar e intervir nos casos de sepse, o seu manejo foi dividido em dois pacotes: um inicial de tempo limite 3 horas e um posterior de tempo limite 6 horas da determinação do caso suspeito.

O pacote de 3 horas é constituído por:

  • Medição dos níveis de lactato
  • Coleta de material para hemocultura
  • Início da antibioticoterapia de amplo espectro
  • Reposição volêmica incisiva

Enquanto, o pacote de 6 horas é constituído por:

  • Uso de vasopressores
  • Reavaliação da volemia e dos níveis de lactato

Cada etapa descrita nos pacotes acima tem sua relevância no contexto do paciente séptico.

A coleta para determinação do lactato sérico é fundamental para determinar a gravidade do caso e sua evolução. A elevação do lactato na sepse ocorre por consequência de um metabolismo anaeróbio secundário a redução da perfusão tecidual e distribuição de oxigênio. A hiperlactemia é representada por um lactato > 2mmol/L.

A hemocultura também é fundamental para a tentativa de identificação do agente causador da infecção que originou a sepse instalada e demanda uma coleta prévia a iniciação da antibioticoterapia de amplo espectro. Essa demanda tem como objetivo evitar a esterilização da amostra, o que inviabilizaria, em muitos casos, a pesquisa do agente infeccioso.

A antibioticoterapia de amplo espectro é a primeira intervenção propriamente dita trazida no primeiro pacote e deve ser feita o mais precoce possível, sendo indicada a realização até 1 hora a partir do diagnóstico. Os antibióticos de amplo espectro têm por objetivo abranger uma grande quantidade de possíveis agentes etiológicos e, assim, permitir uma melhora clínica. A escolha do antibiótico deve levar em consideração o sítio primário de infecção e se há fatores de risco para agentes de elevada resistência.

A reposição volêmica visa corrigir a hipovolemia gerada por fatores múltiplos como dilatação venosa, aumento da permeabilidade capilar e redução da ingestão hídrica oral pelo paciente. É recomendado que sejam instituídos 30mL/kg de cristaloides, seja ringer lactato ou soro fisiológico.

O pacote de 6 horas inicia com a recomendação da utilização de vasopressores. Os pacientes em hipotensão persistente após realização da reposição volêmica necessitam de correção rapidamente, sendo a noradrenalina a droga de escolha para tal. É possível a utilização de adrenalina ou dopamina como alternativas.

Para finalizar, é indicada uma nova coleta de lactato para pacientes com níveis superiores a 2mmol/L.

O que a nova proposta trouxe?

A modificação principal trazida pelo pacote de 1 hora é a evidente redução no tempo de realização das etapas a serem empregadas nos casos de sepse.


Sepse e o pacote de 1 hora. O que mudou? (https://www.cardiosite.com.br/sepse-e-o-pacote-de-1-hora/) – modificada

A dosagem de lactato, desde o modelo anterior, indicava a coleta e resultado em até 1h, entretanto o que era recomendação torna-se uma regra rígida. Já a segunda dosagem, que deve ser feita em casos de apresentação de lactato ≥  2mmol/L na dosagem inicial, que antes participava do pacote de 6h, passou a ter limite de 2-4h do início da ressuscitação volêmica.

A coleta de hemocultura não apresentou mudanças em si, mantendo sua realização anterior a introdução do antibiótico de amplo espectro, para evitar a esterilização da amostra. Entretanto o prazo para este acabou por adequar-se a proposta do pacote de 1h. Lembrando que a coleta não deve atrasar o início da antibioticoterapia a ser realizada.

A antibioticoterapia permanece com recomendação de realização o mais rápido possível, sendo agora parte componente do pacote de 1 hora. O amplo espectro deve ser empregado até que os resultados permitam a identificação do agente e caso seja revelada melhor opção terapêutica.

A reposição volêmica também deve ser instituída de forma precoce. A recomendação permanece de 30mL/kg de cristaloides, caso paciente apresente hipotensão ou lactato ≥ 4mmol/L, sendo necessário sua finalização completa em até 3 horas.

A aplicação de vasopressores deve ser imediata a identificação de hipotensão persistente a reposição volêmica, objetivando uma pressão arterial média ≥ 65 mmHg.

Quais as repercussões dessas mudanças?

A agilidade é sem dúvida o diferencial desse novo pacote, sendo um ponto de extremo benefício por comprovada relação entre a precocidade e a sobrevida na sepse. Entretanto, é preciso enfatizar que essa agilidade não deve vir às custas de um redução na qualidade do atendimento ou da perpetuação do seguimento do paciente. A aplicabilidade desse novo pacote em alguns ambientes ainda é discutível.

Conclusão

É indubitável a relevância da sepse no contexto de saúde mundial, por isso, a constante tentativa de evoluir para um manejo cada vez mais efetivo é justificável. O “bundle” de 1 hora proposto pela Campanha Sobrevivendo a Sepse traz essa perspectiva, expressando o quão urgente o atendimento e a intervenção nesses casos pode auxiliar na redução da mortalidade de tal afecção. A sua aplicabilidade no contexto nacional ainda é conflituoso e pode exigir análises e reformulações que o adequem ao cenário real brasileiro.

Autora: Mariana Saldanha

Instagram: @marisaldanha1

Referências:

The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update – https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2018/06000/The_Surviving_Sepsis_Campaign_Bundle__2018_Update.21.aspx

Sepse: Um problema de saúde pública – https://ilas.org.br/assets/arquivos/upload/Livro-ILAS(Sepse-CFM-ILAS).pdf

Novas perspectivas no tratamento do paciente com sepse – https://www.scielo.br/j/rlae/a/VK3NQ5tJDTzZbXhLrYy3xkt/?lang=pt

Novo bundle de 1 hora: prós e contras na visão do instituto latino americano de sepse – https://ilas.org.br/emkt/44/bundle.pdf


O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Gostou do artigo? Quer ter o seu artigo no Sanarmed também? Clique no botão abaixo e participe

Compartilhe com seus amigos: