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Caquexia: orientações nutrológicas em cuidados paliativos

Caquexia: orientações nutrológicas em cuidados paliativos

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A caquexia pode ser traduzida do grego como “má condição”, atingindo pacientes em condições mais delicadas de adoecimento.

Por esse motivo, definir a caquexia não é algo simples, visto que possui um caráter sistêmico, dificultando a formulação de critérios para defini-la.

Não ter uma definição clara com critérios exige do médico um cuidado redobrado com pacientes vulneráveis ao desenvolvimento da caquexia. Por isso, é vital que você, médico(a) esteja familiarizado com essa condição.

Entendo melhor a caqueixa

Em 2009, Bozetti et al., definiram a caquexia como um “processo no qual há perda de peso e massa celular, em concomitância à redução da ingestão”.

Considerando isso, o paciente com caquexia pode apresentar sintomas como anorexia, inflamação, resistência insulínica e a proteólise.

Pensando em um paciente com uma doença grave e risco de vida, como no câncer, a perda de peso é um achado comum. No entanto, os pacientes com caquexia não perdem peso apenas pela menor ingestão calórica. Isso fica claro quando, em oposição à inanição simples, mesmo com com suplementação de calorias, o quadro não é revertido na caquexia.

Apesar de a caquexia vir sendo descrita há muitos anos, ainda se desconhece a sua etiologia ou uma terapia que a reverta.

Fisiopatologia da caquexia

A caquexia é uma doença complexa, de múltiplos pontos de partida.

Assim sendo, ela pode ser conduzida por uma inflamação sistêmica, devido à um aumento da concentração tecidual de fatores pró-inflamatórios.

Um outro mecanismo fisiopatológico é o aumento do metabolismo de proteínas, o que explica a proteólise. Além dele, uma aumento do turnover e a inibição do transporte de aminoácidos na musculatura esquelética.

Quanto ao metabolismo lipídico, tem-se uma queda brusca da tecido gorduroso, de maneira similar ao que acontece com a massa magra do paciente com caquexia. Ainda, a doença conta com uma diminuição de captação e oxidação de gordura no cérebro, fígado e músculo.

A neoglicogênese aumentada associada à resistência insulínica e degradação do glicogênio hepático, tem-se alterações severas no metabolismo dos carboidratos.

Avaliação da caqueixa

Quando associada ao câncer, os critérios diagnósticos para definir a caquexia incluem a perda de peso, considerando o Índice de Massa Corporal (IMC), ou presença de sarcopenia.

Ainda, o grupo que preconizou os estágios da doença a dividiram em pré-caquexia, caquexia e a caquexia refratária. Como abaixo:

Figura 1: Estágios da caquexia oncológica. Fonte: Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus.

Para a inclusão dos pacientes, é determinada a concentração de proteína C-reativa no soro, avaliação da anorexia e fatores correlatos. Tais fatores são:

  • Redução do apetite;
  • Alterações na percepção gustativa e olfativa;
  • Motilidade gastrointestinal reduzida;
  • Dor, entre outros.

Outros pontos a serem avaliados são os metabólitos indicadores de catabolismo, massa e força muscular (dinamometria dos membros superiores), bem como manifestações psicossociais.

Entender a classificação do seu paciente é fundamental para ofertar o melhor tratamento para ele. Assim, considerando um paciente com caquexia do câncer, tem-se:

Figura 2: Tratamento do paciente com caquexia do câncer. Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus.

Pensando nos aspectos que caracterizam e classificam a caquexia, é importante que sejam relatados pelo paciente. Dessa forma, um questionário pode ser aplicado com perguntas de investigação da doença.

Figura 3: Questionário para avaliação.

Orientação nutrológica para a caquexia

Estimulantes de apetite

Como exemplos de estimulantes de apetite que podem ser ofertados para os pacientes nessa condição, tem-se:

  • Progestágenos: o Acetato de Megestrol é capaz de inibir o neuropeptídeo Y no hipotálamo e modula os canais de cálcio no núcleo ventro medial (NVM) do hipotálamo – centro da saciedade.
  • Corticóides: Age inibindo as proteínas pró inflamatórias IL-1 e TNF-∂. Essas diminuem a ingestão e atuam sobre os receptores anorexígenos como a leptina, o fator de liberação de corticotropina e a serotonina, em também aumentando o nível do neuropeptídeo Y que é responsável pelo aumento de apetite.
  • Anabolizantes: promovem o acúmulo de proteína e impede a perda progressiva de nitrogênio associada à caquexia.

Medidas dietéticas na caquexia

Considerando a caquexia como uma doença associada ao risco de vida do paciente, nesse momento é importante conhece hábitos alimentares e preferências dele. Assim, é possível que estratégias que preservem uma melhor qualidade de vida sejam traçadas.

É importante saber que muitos pacientes nessa condição possuem uma alteração do paladar e olfato, o que limita o consumo de alimentos via oral. Medidas que podem favorecer caso essa seja a circunstância do seu paciente são:

  • Alimentação em ambiente agradável;
  • Boa apresentação da refeição;
  • Evitar isolamento do paciente durante as refeições, a fim de tornar o momento mais agradável;
  • Refeições menores e mais vezes ao longo do dia.

É importante ressaltar que a manutenção da ingesta energética favorece a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes em cuidados paliativos.

Terapia nutricional

Aderir ou não à terapia nutricional deve ser muito bem avaliada por você e pela equipe que acompanha seu paciente.

Considerando um paciente com câncer, por exemplo, fazer o uso de via enteral ou parenteral é raramente indicado. Por esse motivo, quando é indicada a terapia nutricional a melhor opção é a Terapia Nutricional Oral (TNO), por meio de complementos nutricionais.

Figura 4: Fluxograma. Fonte: (Persson et al., 2002; Isering et al., 2004; Ravasco et al.,
2002; Ravasco et al., 2005.

Ainda assim, alguns estudos sugerem que apesar da reposição nutricional, a velocidade da perda de peso chega a ser maior. Ou seja, ainda é mantido um déficit calórico significativo. Por esse motivo, a família e o paciente devem ser esclarecidos sobre isso previamente.

Perguntas frequentes

  1. Quais são as doenças mais relacionadas ao quadro de caquexia?
    Doenças como câncer, insuficiência renal, hepatopatia, AIDS e DPOC estão associadas ao desenvolvimento da caquexia.
  2. O que explica o desenvolvimento da caquexia?
    O desenvolvimento da caquexia é multifatorial, estando o fator hormonal associado, como a diminuição da leptina, grelina e a proteólise.
  3. Existe alguma expectativa de abordagem mais preventiva da caquexia no futuro?
    Futuramente é pensada a utilização de agonistas b2 (formoterol), antagonistas da melanocortina e de SARM’S, pensando em seu tratamento.

Referências

  1. Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia em Cuidados Paliativos. Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. Disponível em: https://bit.ly/3G54DCJ;
  2. Eduardo Bruera, MD. Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care. UpToDate