Paciente do sexo feminino, 40 anos, procedente de Jaboatão dos Guararapes, parda, alfabetizada, divorciada, mãe, atualmente desempregada chega ao ambulatório de psiquiatria.

Queixa Principal e Duração:

Sua queixa principal é tremedeira na boca e nas extremidades além de insônia, há alguns meses(paciente não lembra com clareza).

Antecedentes:

A paciente refere ter diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar, sente rotineiramente falta de ânimo para realizar atividades diárias e atividades instrumentais, diz que esse quadro ocorre desde sua infância e na época utilizava fenobarbital(Gardenal), o quadro só piorou na adolescência, na qual ela teve diversas crises, precisando ser internada 10 vezes em hospitais psiquiátricos, nessas crises ela costumava deixar de comer, deixar de tomar banho e deixar de ir para escola, além de ficar agitada, nervosa, com insônia, logorreia (de acordo com a paciente falando muito, além disso, costumava se despir durante as crises, e foi justamente devido a essas crises que ela não conseguiu trabalhar mais, seu marido divorciou dela e seu filho não mora mais na mesma casa.

Paciente refere já ter pensado, planejado e realizado uma tentativa de suicídio (essa tentativa ocorreu durante a gravidez), refere que, na infância sofreu abandono materno, sendo criada por familiares, e na adolescência/idade adulta viveu em situação de rua, onde foi abusada sexualmente, refere também ter histórico positivo de transtorno afetivo bipolar na família, atualmente usa os seguintes medicamentos:

• Ácido valpróico pela noite;
• Biperideno, manhã e noite;
• Haloperidol, manhã e noite;
• Quetiapina, manhã e noite;
• Diazepam, noite;

Por fim, refere ser ex-tabagista e ter comorbidade prévia de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2.

Hipótese Diagnóstica:

Transtorno afetivo Bipolar. CID — F31

Conduta: 

A conduta tomada para essa paciente foi potencializar o estabilizador de humor, aumentando a dose do ácido valpróico e diminuir a dose dos demais medicamentos, devido à polifarmácia, em especial a remoção do haloperidol, antipsicótico, essa redução deve ser feita escalonadamente e não de forma brusca, dessa forma as medicações em uso ficaram:

• Ácido valpróico, manhã e noite (1-0-1);
• Haloperidol, noite (0-0-1);
• Biperideno, manhã e noite (1-0-1);
• Quetiapina, manhã e noite (1-0-1);
• Diazepam, noite (0-0-1);

As receitas dos medicamentos foram renovadas e por fim exames foram solicitados, dentre eles: Hemograma, VDRL, anti-HIV, TGO, TGP, Bilirrubina total e frações, uréia e creatinina, sódio(Na+), potássio(K+), cálcio (Ca²⁺), Colesterol total e frações, triglicerídeos, e o retorno agendado para 1 mês. 

Revisão de Literatura + Reflexão:

O transtorno afetivo bipolar é caracterizado por episódios antagônicos de mania e depressão (quadros de euforia e de tristeza), eles podem ocorrer de forma alternada ou então com um predomínio maior de um dos dois, pacientes mais maníacos ou mais depressivos. 

Atualmente estima-se que 2% da população mundial possui essa doença e a faixa etária de prevalência é entre 10 e 40 anos, além disso, não existe nenhum estudo populacional robusto que indique um maior acometimento em homens ou mulheres, a doença costuma se dividir igualmente em ambos os sexos.

Ademais, o TAB tem forte fator genético, estima-se que pacientes com familiares de 1º grau diagnosticados têm 10 vezes mais chances de também desenvolver a doença, outrossim, pacientes que apresentam sintomatologia desde cedo (infância ou adolescência), pacientes com histórico de uso de substâncias e pacientes com comorbidades psiquiátricas ou tendências suicidas têm um prognóstico piorado. 

O TAB pode ser classificado em 3 tipos: 

O tipo I, caracterizado por episódio de mania grave seguido ou não por episódios depressivos (podendo ocorrer o quadro recorrente, no caso episódios de mania distintos um do outro, diferença de no mínimo 2 meses de um para o outro), nesses pacientes torna-se impossível o diagnóstico da doença no período depressivo, pois o quadro clínico é mimético ao da depressão maior. 

O tipo II, se caracteriza pela presença, principalmente de episódios depressivos, podendo ocorrer também episódios de hipomania, episódios maníacos são muito raros. 

A ciclotimia, por sua vez, é o quadro bipolar por mais de 2 anos, aqui os sintomas alternam entre depressão e hipomania (semelhante ao transtorno bipolar do tipo II). 

O quadro clínico desses pacientes

Episódios depressivos que se caracterizam principalmente por alterações de humor com pessimismo desesperança e tristeza considerável, sentimento de menos valia e inutilidade além de anedonia, lentificação do pensamento, perda de apetite, alteração do sono, 

Por sua vez, o episódio maníaco é o completo oposto, muitas vezes as pessoas em volta acham até benéfico aquele estado, pois o paciente se torna ativo, eufórico, expansivo, tem aceleração de pensamento, mania de grandiosidade, e algumas vezes são até disfóricos, são incansáveis, gostam de atividades de alto risco (esportes radicais, jogos de azar) e podem até em quadros mais graves apresentar alucinação ou delírio normalmente de natureza de grandiosidade, poder ou religião.

É válido ressaltar também a hipomania, um quadro mais brando da mania (em temporalidade e intensidade dos sintomas), normalmente não cursa com sintomas psicóticos como os quadros maníacos, mas pode cursar com excesso de energia, insônia e comportamento hiperssexualizado. 

Diagnóstico

O diagnóstico é exclusivamente clínico seguindo os critérios do DSM-5, é vital a diferenciação entre os tipos de transtorno bipolar além de diferenciar de outros distúrbios psiquiátricos como, depressão maior, distimia, esquizofrenia dentre outras.

O Tratamento consiste no uso de medicações para o controle dos episódios maníacos ou depressivos agudos e para prevenção de novos quadros, isso vai ser feito a partir do uso de medicações conhecidas como estabilizadores de humor.

Tratamento

O tratamento de primeira linha é feito com o Lítio ou ácido valpróico, outras medicações usadas, mas não tão recomendadas são, carbamazepina, topiramato e antipsicóticos, contudo essas apresentam diversos outros efeitos colaterais e não trazem uma resposta tão gratificante (mesmo que, no Brasil ainda os consideram primeira linha de tratamento).

Recomenda-se como tratamento de base a monoterapia com o lítio ou com o valproato, e com a dose do remédio sendo otimizada, de forma individualizada, de acordo com a resposta terapêutica de cada paciente.

Para episódios maníacos recomenda-se principalmente o lítio e para episódios depressivos e/ou hipomaníacos o uso do ácido valpróico mostra melhor resultado.

A segunda linha de tratamento atualmente consiste na associação dos estabilizadores de humor com medicamentos antidepressivos, em especial os ISRS, segundo protocolos como o CANMAT.

Além disso, o paciente deve ser desencorajado a fazer uso de álcool, cigarro, cafeína e outras drogas, licitas ou ilícitas e deve ser estimulado a praticar exercícios físicos regulares e ter acompanhamento psicoterápico, de preferência, na modalidade TCC

Por fim, é possível notar as características da doença no caso clínico trazido acima, a paciente tinha quadros depressivos e maníacos (nos quais, quando estava em crise precisava ser internada). Atualmente, o TAB vem sendo tratado com estabilizadores de humor, no caso da paciente o ácido valpróico, contudo é visível uma clara iatrogenia devido à quantidade de medicações receitadas para ela, muitas dessas desnecessárias, inclusive sendo responsáveis pela QPD da paciente.

Dessa forma, a necessidade de um ajuste terapêutico se mostrou necessário, esse deve ser feito gradualmente com o desmame parcial das medicações para acabar com a polifarmácia.

Referências: 

1) CANTILINO, Amaury; MONTEIRO, Dennison C. Psiquiatria clínica. [Rio de Janeiro – RJ]: MedBook Editora, 2017

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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