Para entender de forma ampla as afecções causadas pelo vírus do momento, o COVID-19 é preciso, logo de início personalizar o que está acontecendo com as pessoas. E a melhor forma disso é observando o como o coronavírus se comporta em casos reais.

Dessa maneira a abordagem realizada pela LAAD é concisa, buscando analisar os casos suspeitos, permitindo uma acurácia diagnóstica como o que será observado no caso clínico para que o tratamento possa ser realizado de forma excelente. Tendo em vista que medidas preventivas em todos os momentos, desde a suspeita até o tratamento devem ser tomadas, para permitir o melhor prognóstico para os indivíduos expostos.

Descrição do caso

Homem, indivíduo de 66 anos, previamente hígido (saudável), chega ao atendimento com queixa de falta de ar (dispneia), tosse e mialgia. No exame físico apresentava estado febril (37,8° C), frequência respiratória (FR) de 27 RPM (respirações por minuto), pressão arterial (PA) de 110×70 mmHg, e saturação parcial do oxigênio (SpO2) de 93%.

Raciocínio

Para pensar no diagnóstico é necessário a análise de alguns fatores:

1. Qual o diagnóstico sindrômico? antes de pensar na etiologia específica do indivíduo, é importante situá-lo em seu grupo sindrômico específico.
2. COVID-19 é uma hipótese diagnóstica? Mesmo que haja precedentes para encaixá-lo no mesmo grupo sindrômico é preciso identificar as especificidades que permitam encaixar o coronavírus como diagnóstico.
3. Quais exames comprovariam essa hipótese diagnóstica? De forma que todos os critérios foram preenchidos, saber quais seriam os exames que comprovariam a infecção viral.
4. Como trato esse paciente? Assim que identificado, indicar qual a conduta terapêutica seria ideal para o paciente.

Diagnóstico sindrômico

O COVID-19 é um vírus com tropismo para o trato respiratório, dessa forma é preciso atestar que ele se enquadre nas duas principais síndromes relacionadas ao sistema respiratório, sendo elas a: 1 – Síndrome Gripal (SG) e a 2 – Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

Síndrome Gripal (SG):

é caracterizado por um quadro agudo com sensação febril ou febre, acompanhada de irritação do trato respiratório superior (garganta, tosse, coriza) ou dificuldade respiratória.

1. para crianças: a obstrução nasal é um quadro compatível para enquadramento na SG.
2. para idosos: a febre pode estar ausente. Critérios como sincope (desmaios), confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência (ausência do apetite) podem estar presentes também.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG):

caracterizada por um quadro agravado de dispneia, com desconforto respiratório, podendo haver saturações menores que 95% no oxigênio de ar ambiente, e sinais de cianose nos lábios e rosto.

a) para crianças: o batimento de asas do nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência podem ser sinais de alerta.

A tabela 1 – quadro clínico a seguir demonstra como esses dados clínicos podem ser agrupados:

Investigação

• Oximetria de Pulso e Gasometria Arterial: para iniciar a investigação, tendo em vista a função respiratória primária (trocas gasosas) alguns simples podem ser colhidos como a oximetria de pulso (permite observar a saturação periférica de oxigênio) e a gasometria arterial (permitindo análise hipercapnia e acidose).
• Exames de imagem: o Raio X de tórax é essencial para todos os pacientes com suspeita de pneumonia, sendo os achados mais comuns bilaterais (75% dos pacientes) a Tomografia Computadorizada (TC) de tórax, fornece informações essenciais sobre o estado do parênquima pulmonar, podendo guiar ainda mais o diagnóstico, sendo recomendado para todas as infecções de acometimento do trato respiratório inferior, o sinal mais comum é a imagem de vidro fosco (opacidades múltiplas entre 83-85% dos infectados pelo COVID), uma formação característica de inflamação, demonstrado na imagem 1 a seguir:

• Culturas de sangue e escarro: permitem descartar outras infecções do trato respiratório inferior, sendo o escarro mais específico do que o swab de garganta.
• Teste rápido para Influenza (diferencial) e RT-PCR e SARS-Cov-2: permitem a exclusão de outra causa base que não o COVID-19, confirmando por meio da imunologia molecular anticorpos ou genoma viral.
• Teste com resultado negativo: critério para descarte do caso e busca de outra etiologia.
• Exames de acordo com a disponibilidade para determinar o quadro do paciente: Glicemia, Ureia, Bilirrubina total e em frações. D-dímero (diferencial de TEP), hemograma completo, coagulograma, marcadores inflamatórios, troponina sérica, lactato desidrogenase sérica.
• Clínica soberana: independente dos exames os casos graves sempre manifestarão febre alta, pneumonia ou dificuldade respiratória.

Tratamento da Covid-19

• Hidroxicloroquina e cloroquina: não foram identificadas evidências que permitissem recomendar o uso dessas substâncias. Sendo os estudos limitados, com poucos participantes. Conforme NOTA INFORMATIVA Nº 6/2020-DAF/SCTIE/MS, de primeiro de abril de 2020, estes medicamentos poderão ser utilizados em casos confirmados e a critério médico, como terapia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas.
• Antibioticoterapia: deve ser evitada, não há evidências que a utilização de antibioticoterapia em pacientes com COVID-19 sem infecção bacteriana adjacente.
• Corticosteroides: é controverso o uso, em alguns estudos para subpopulações específicos houve benefício, para outras houve aumento da internação e risco de infecção secundárias. O seu uso ficou restrito a pacientes graves internados com SRAG e dentro de um contexto de pesquisa clínica.
• Lopinavir / Ritonavir: evidências de que não há benefícios no uso dessa associação para pacientes com pneumonia. O seu uso ficou restrito a pacientes graves internados com SRAG e dentro de um contexto de pesquisa clínica.
• IECAs e BRAs: controversa, não interromper tratamento caso paciente já realizasse uso em período anterior à infecção.

Medidas de prevenção

A melhor medida de prevenção do contágio da doença, é evitar a exposição ao vírus. Diante disso, o isolamento social se mostra como medida útil e eficaz no combate da evolução da pandemia. Além disso, outras medidas se mostram úteis na prevenção do contágio:

• Lavar as mãos frequentemente com água e sabão ou com um desinfetante para as mãos à base de álcool 70% e evitar tocar os olhos, o nariz e a boca com as mãos não lavadas;
• Evitar contato próximo com as pessoas (ou seja, manter uma distância de pelo menos 1 metro);
• Praticar etiqueta respiratória, utilizando máscaras, de acordo com os protocolos de ampla distribuição, para evitar a própria exposição e contágio de terceiros;
• Procurar atendimento médico precocemente se tiver febre, tosse e dificuldade em respirar.

Resposta ao caso

Esse indivíduo do sexo masculino de 66 anos, apresentava quadro compatível com SG e início de quadro de SRAG, por isso deveria ser encaminhado para internamento para realização dos testes e aplicação da terapia adjuvante a condição manifestada e medidas de prevenção e informação aplicadas aos indivíduos que tiveram contato.

Autores: @nerlantakeda, @_guilherme.adami e @laadfb

Video do caso clínico

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