Confira nesta publicação um caso clínico sobre leptospirose e potencialize seus estudos para as provas. Bons estudos!
História Clínica
D. M. B., sexo masculino, 27 anos.
Queixa principal: febre há 3 dias.
História da moléstia atual: Paciente relata que há 05 dias, após trabalhar durante o dia, cursou com mialgia em MID e não procurou o serviço de saúde por achar que era cansaço do trabalho. Há 3 dias vem cursando com cefaleia, náuseas e dor abdominal, além da febre (39º C, medida em casa).
Antecedentes médicos/patológicos: Nega doenças pregressas, hemotransfusões e alergias. Refere internamento prévio para realização de cirurgia após fratura de rádio e ulna em MSD em partida de futebol.
Antecedentes epidemiológicos: Positivo para Esquistossomose (banho de rio na região de Jiquiriçá-Ba). Refere contato constante com água de chuva e ratos no local de trabalho, mesmo fazendo uso de botas. Nega contato com pessoas com mesmo quadro clínico.
Hábitos de vida: Nega tabagismo. Etilista há 10 anos, 10 cervejas/final de semana. Joga futebol 2 vezes na semana.
Exame físico
- Geral: Paciente em bom estado geral, com fácies de dor, abatido, anictérico e acianótico.
- Dados vitais: PA: 130×85 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temp: 39oC; Sat O2: 96% em ar ambiente.
- Aparelho respiratório: MVBD s/RA.
- Aparelho cardiovascular: BCNF, rítmicas em 2 tempos s/sopros.
- Abdome: Plano, levemente tenso com RHA normais. Doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.
- Aparelho osteomuscular: dor intensa à palpação de panturrilha direita.
- Extremidades: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulsos simétricos e rítmicos.
- Neurológico: Hipoativo, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits perceptíveis.
Impressões diagnósticas
- Leptospirose
- Febre a esclarecer
Conduta
- Leito de observação para investigação diagnóstica;
- Monitorização + venóclise;
- Repouso relativo;
- Dieta livre;
- Sintomáticos para mialgia, hipertermia e dor abdominal.
Exames solicitados
Hemograma completo, bilirrubina total e frações, função renal, enzimas hepáticas, eletrólitos, radiografia de tórax e sorologia para Leptospirose.
Resultados dos exames
- Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda.
- Bilirrubina total: 2,1 mg/dL; bilirrubina direta: 0,4 mg/dL;
- Uréia: 51 mg/dL; Creatinina: 1,4 mg/dL;
- TGO/AST: 35 U/L; TGP/ALT: 51 U/L;
- Eletrólitos: normais;
- Radiografia de Tórax sem alterações;
- Sorologia para Leptospirose IgM reagente.
Nova conduta
- Doxiciclina 100mg, V.O, 12/12h por 7 dias.
- Alta após melhora dos sintomas.
