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Caso Clínico de Leptospirose

Caso Clínico de Leptospirose

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Confira nesta publicação um caso clínico sobre leptospirose e potencialize seus estudos para as provas. Bons estudos!

História Clínica

D. M. B., sexo masculino, 27 anos.

Queixa principal: febre há 3 dias.

História da moléstia atual: Paciente relata que há 05 dias, após trabalhar durante o dia, cursou com mialgia em MID e não procurou o serviço de saúde por achar que era cansaço do trabalho. Há 3 dias vem cursando com cefaleia, náuseas e dor abdominal, além da febre (39º C, medida em casa).

Antecedentes médicos/patológicos: Nega doenças pregressas, hemotransfusões e alergias. Refere internamento prévio para realização de cirurgia após fratura de rádio e ulna em MSD em partida de futebol.

Antecedentes epidemiológicos:  Positivo para Esquistossomose (banho de rio na região de Jiquiriçá-Ba). Refere contato constante com água de chuva e ratos no local de trabalho, mesmo fazendo uso de botas. Nega contato com pessoas com mesmo quadro clínico.

Hábitos de vida: Nega tabagismo. Etilista há 10 anos, 10 cervejas/final de semana. Joga futebol 2 vezes na semana.

Exame físico

  • Geral: Paciente em bom estado geral, com fácies de dor, abatido, anictérico e acianótico.
  • Dados vitais: PA: 130×85 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temp: 39oC; Sat O2: 96% em ar ambiente.
  • Aparelho respiratório: MVBD s/RA.
  • Aparelho cardiovascular: BCNF, rítmicas em 2 tempos s/sopros.
  • Abdome: Plano, levemente tenso com RHA normais. Doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.
  • Aparelho osteomuscular: dor intensa à palpação de panturrilha direita.
  • Extremidades: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulsos simétricos e rítmicos.
  • Neurológico: Hipoativo, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits perceptíveis.

Impressões diagnósticas

  • Leptospirose
  • Febre a esclarecer

Conduta

  • Leito de observação para investigação diagnóstica;
  • Monitorização + venóclise;
  • Repouso relativo;
  • Dieta livre;
  • Sintomáticos para mialgia, hipertermia e dor abdominal.

Exames solicitados

Hemograma completo, bilirrubina total e frações, função renal, enzimas hepáticas, eletrólitos, radiografia de tórax e sorologia para Leptospirose.

Resultados dos exames

  • Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda.
  • Bilirrubina total: 2,1 mg/dL; bilirrubina direta: 0,4 mg/dL;
  • Uréia: 51 mg/dL; Creatinina: 1,4 mg/dL;
  • TGO/AST: 35 U/L; TGP/ALT: 51 U/L;
  • Eletrólitos: normais;
  • Radiografia de Tórax sem alterações;
  • Sorologia para Leptospirose IgM reagente.

Nova conduta

  • Doxiciclina 100mg, V.O, 12/12h por 7 dias.
  • Alta após melhora dos sintomas.

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