Endocrinologia

Caso Clínico: Diabetes Mellitus | Ligas

Caso Clínico: Diabetes Mellitus | Ligas

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LAGEH

11 min há 47 dias

Paciente comparece à UPA, na qual você trabalha, para a realização de uma consulta.

Identificação do paciente

M.T.P, 70 anos, sexo masculino, bancário aposentado, divorciado, natural e procedente de Salvador, negro, católico e heterossexual. Grau da informação: bom 

Queixa principal

Aumento da frequência e volume urinário há 2 meses.

História da doença Atual (HDA)

Paciente refere que, após grande ganho de peso, por conta de um estilo de vida inadequado, há cerca de 3 anos teve diagnóstico de Diabetes mellitus (DM). Entretanto, relata que não obteve um acompanhamento médico regular e não fez uso das medicações previamente prescritas. Informa que há aproximadamente 02 meses vem cursando com mal-estar impreciso, tontura, a qual surge durante períodos de jejum prolongados – duração média de 10 minutos, polifagia, poliúria e polaciúria, perda ponderal de 06 kg, no último mês, e uma ingesta excessiva de água – cerca de 05 L por dia.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Antecedentes patológicos: nega hipertensão arterial sistêmica, patologias anteriores e alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares: Pais e irmãos diabéticos, tendo a mãe falecida por complicação do diabetes (já com amputação e realizando hemodiálise). Pai teve infarto do miocárdio aos 50 anos, falecido devido a complicações agudas associadas ao evento isquêmico. Irmãos com obesidade. Nega outras comorbidades 

Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo. Sabe que precisa, mas não consegue fazer dieta e não tem disposição para atividade física, embora na última semana tenha feito algumas mudanças e começado a caminhar 20min, 3x/semana. Em relação à dieta, refere ingerir muita massa (carboidratos), fritura (gordura), além de poucos vegetais/verduras. Às vezes tem vontade de comer melhor, mas não consegue. Adora comer doces.

História psicossocial: divorciou-se há 8 anos e mora sozinho atualmente. Tem uma única filha, casada, mãe de seus dois netos, mas os vê raramente. Apesar do diagnóstico de DM há 3 anos, nunca fez um acompanhamento médico adequado, sempre adiando com a justificativa de “não estar sentindo nada”. Apesar de aposentado, faz consultorias particulares e trabalha muito, e diz não se cuidar por conta do trabalho. Refere ter conhecimento de que a diabetes é uma doença sem cura, mas que pode ser controlada. Tem medo de ter uma forma grave da doença, e falecer tal como a mãe, ou enfartar, como o pai. Desde o divórcio não conseguiu um novo relacionamento afetivo, deixou de sair com os amigos, seu lazer atualmente é em casa, lendo ou vendo televisão.

Exame físico

Impressão geral, medidas antropométricas e dados vitais: Bom estado geral, eupneico, apirético, corado. Alt. 1,65m, Peso: 96 Kg, IMC: 35,3Kg/m2; Circunferência abdominal: 106 cm, PA: 130×85 mmHg (deitado e em ortostase, em ambos os MMSS), PR: 85 bpm, rítmico, cheio, FR: 18irpm 

Pele e fâneros: espessamento cutâneo aveludado e hiperpigmentado, predominantemente em superfícies intertriginosas – região do pescoço e pés -sugerindo ser acantose nigricans 

Abdome: globoso, às custas de panículo adiposo, simétrico, cicatriz umbilical intrusa, ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Hepatimetria 09 cm na linha hemiclavicular direita e 05 cm na linha médio esternal. Baço não palpável ou percutível. Ausência de massas e sopros abdominais. 

Extremidades: bem perfundidas, sem edema. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis sem alteração  

Neurológico: Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, memória recente e retrograda preservada. Força muscular grau 5, reflexos normais, Teste do monofilamento alterado em 3 pontos. 

Suspeitas diagnósticas

  • Diabetes mellitus do tipo 2 descompensada
  • Neuropatia diabética periférica
  • Acantose Nigricans

Exames complementares

  • Glicemia em jejum: 250 mg/dL
  • Glicemia pós-prandial: 450 mg/dL
  • Hemoglobina glicada: 9,5%
  • HDL: 32 mg/dL
  • LDL: 120 mg/dL
  • Triglicérides: 175 mg/dL
  • Microalbuminúria (amostra isolada de urina): 45 mg/g
  • Creatinina sérica: 1,3 mg/dL
  • Fundoscopia: presença de Microaneurismas e exsudatos duros

Diagnóstico

O paciente relata, na sua anamnese, sinais e sintomas clássicos de uma diabetes mellitus descompensada. São eles:

  • Polidipsia;
  • Poliúria;
  • Polifagia;
  • Perda ponderal.

Esse quadro clínico é resultado de um estado constante de hiperglicemia, no qual o paciente diabético é submetido.

Partindo para o exame físico, nos deparamos com a acantose nigricans, a qual está relacionado intimamente com a presença de uma resistência periférica à insulina. Junto a isso, o teste do monofilamento está alterado em 3 pontos, mas ainda não é possível confirmar um quadro de neuropatia diabética, pois esse é um diagnóstico de exclusão. Entretanto, podemos confirmar o diagnóstico de síndrome metabólica, afinal, além de uma glicemia em jejum ≥ 100, o paciente possui obesidade central (cintura abdominal de 106 cm) e HDL < 40 mg/dL.

Resumindo, a diabetes pode ser diagnosticada clinicamente, ou seja, sem o auxílio de exames laboratoriais. Porém, para que isso ocorra, o paciente precisa estar manifestando polidipsia, poliúria, polifagia e perda ponderal, todos esses sintomas associados a uma glicemia (aferida com glicosímetro) ≥ 200mg/dL. Caso isso não aconteça, necessitaremos da utilização dos exames complementares.

Para ter a confirmação laboratorial de um diagnóstico de diabetes, faz-se necessária a presença de 2 exames laboratoriais alterados. Qualquer um dos 3 exames laboratoriais pode ser utilizado (glicemia em jejum, TOTG e hemoglobina glicada), mas a preferência é a glicemia em jejum, pois esse exame tem um menor custo e uma maior disponibilidade no SUS. A partir do 1º exame, 2 situações podem ocorrer:

Situação 1: primeiro teste negativo – é solicitado um 2º exame (qualquer um dos 3) para ser realizado. Caso dê negativo, descarta-se a hipótese de diabetes mellitus e, no máximo, o paciente pode ser enquadrado como pré-diabético. Entretanto, se o 2º exame for positivo, um 3º é solicitado para confirmar a suspeita. Nesse caso, o teste alterado é repetido ou um exame diferente dos dois anteriores é solicitado. Se esse 3º for positivo, a suspeita de diabetes é confirmada.

Situação 2: primeiro teste positivo – é solicitado um 2º exame (qualquer um dos 3) para ser realizado. Caso dê positivo, a suspeita de diabetes mellitus é confirmada. Porém, se o 2º teste for negativo, um 3º é solicitado para confirmar a suspeita. Nesse caso, o teste alterado é repetido ou um exame diferente dos dois anteriores é solicitado. Se esse 3º for positivo, a suspeita de diabetes é confirmada.

Discussão do caso de Diabetes Mellitus

Defina Diabetes Mellitus:

Doença metabólica intermediária de etiologia múltipla caracterizada por hiperglicemia, resultante da deficiência na secreção de insulina ou da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos.

Que outras condições, distúrbios ou síndromes clínicas podem estar associado ao Diabetes Mellitus. Quais achados à anamnese e ao exame físico podem ser úteis neste diagnóstico diferencial?

Retinopatia diabética, Nefropatia diabética, Neuropatia diabética, pé diabético, Doença Arterial Coronariana (DAC), Doenças Cerebrovasculares e Arteriopatia periférica. Os achados que devem ser investigados na anamnese e no exame físico são: polidipsia, poliúria, polifagia, perda ponderal, erro alimentar e sedentarismo. Já no exame físico, os olhos devem ser investigados minunciosamente, através da fundoscopia, e os pés do paciente, em busca de barotrauma, fungos e sensibilidade.

Quais as manifestações clínicas e a história natural do paciente com Diabetes Mellitus tipo 1?

Paciente jovem; magro (por conta da intensa perda ponderal); poliúria; polidipsia; polifagia; cetoacidose diabética precoce (1/3 dos casos); não respondem bem aos antidiabéticos orais; visão borrada; parestesia.

Quais as manifestações clínicas e a história natural do paciente com Diabetes Mellitus tipo 2?

Paciente adulto; obeso (80% dos casos); poliúria; polidipsia; polifagia; cetoacidose diabética (mais rara) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico (EHHNC); respondem bem aos antidiabéticos orais; alterações visuais; impotência; infecções crônicas na pele e urinárias (frequente).

Quais são os critérios para rastreamento de Diabetes Mellitus tipo 2?

Paciente precisa ter 1 desses 2 critérios:

  1. Uma idade ≥ 45 anos;
  2. Obesidade + 1 fator de risco (no mínimo)

Quais os sintomas (anamnese) e os sinais (exame físico) que pode apresentar um paciente com hipoglicemia?

Sudorese, mal-estar, taquicardia, sensação de desmaio, confusão mental, alterações de personalidade, alterações visuais e sinais neurológicos focais, convulsão, estupor e coma.

Conclusão

Por fim, para tratar esse tipo de paciente, a equipe médica deve pensar nas seguintes condutas:

1) Mudança no estilo de vida:

  • Uso de sapatos especiais e cremes hidratantes
  • Atuar nos problemas psicossociais e prover suporte psicológico, quando indicado
  • Exercício físico: diminuição das concentrações plasmáticas de glicose e a melhora da sensibilidade à insulina se mantêm por até 48 horas após uma sessão de exercício
  • Risco de hipoglicemia: monitorização, redução da dose de insulina e consumo de carboidrato
  • Exercícios vigorosos ou que elevem a pressão arterial (levantamento de peso e manobra de Valsalva) são contraindicados em portadores de retinopatia proliferativa e neuropatiaperiférica ou autonómica graves à risco de descolamento de retina e hemorragia vítrea, hipotensão ortostática, arritmias e lesões ortopédicas.
  • Exercido aeróbio de moderada intensidade por pelo menos 30 minutos, 5 vezes/ semana, ou de exercício aeróbio de alta intensidade por 30 minutos, 3 vezes/semana

2) Medicamentoso: para esse paciente em específico, o uso de insulina é indispensável para atingir a meta da regulação glicêmica e reverter esse quadro de diabetes descompensada. A partir dessa regularização, outros medicamentos podem ser utilizados para auxiliar na manutenção de um estado normoglicêmico:

  • Medicamentos que aumentam a secreção de insulina (“secretagogos” de insulina): Sulfonilureias e Glinidas.
  • Medicamentos sensibilizadores da ação da insulina: Biguanidas e Glitazonas.
  • Medicações que reduzem a velocidade de absorção da glicose no intestino: Acarbose.
  • Drogas que aumentam a secreção de insulina de forma dependente de glicose e promovem supressão do glucagon (análogos do peptídeo glucagon-símile): Glucagon like peptide-1 (GLPI) e inibidores da enzima dipeptidi.1-peptidase 4 (DPP4).
  • Drogas que aumentam a excreção urinária de glicose (inibidores do transportador sódio-glicose tipo 2 [SGLT2]): Dapaglifozina, Canaglifozina e Empaglifozin.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da Bahia – @liga_lageh

Autor(a): Maurício Argollo de Mendonça – @mauricio_argollo

Revisor(a): Ana Rafaela Soares do Vale – @anarafaela02

Orientador(a): Jorge Carvalho Guedes

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

American Diabetes Association. Standarts of Medical Care in Diabetes – 2019.

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes 2019-2020

World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a World Health Organization Consultation. Genebra: World Health Organization;

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