Carreira em Medicina

CASO CLÍNICO | Insuficiência aórtica em paciente com dissecção na base da artéria| LIGAS

CASO CLÍNICO | Insuficiência aórtica em paciente com dissecção na base da artéria| LIGAS

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Liga Acadêmica de Cardiologia da Paraíba (CARDIOLIGA-PB)

Autores: Bivar Olyntho Nóbrega de Mello e Silva, Maria Eduarda de Arruda Carvalho

Orientador: Dr. Ivson Cartaxo Braga

Instituição: Faculdade de
Medicina Nova Esperança (FAMENE)

CARDIOLOGIA/CLÍNICA MÉDICA

HISTÓRIA CLÍNICA

D.B.M., masculino, 37 anos, procurou atendimento médico sentindo dispneia aos pequenos esforços e edema de membros inferiores. Relata inicio do quadro há 5 meses com dispneia aos esforços moderados de rápida progressão. Há um mês da consulta, apresentou quadro de hemiparesia esquerda, sendo diagnosticado com insuficiência de valva aórtica de grau acentuado e dissecção da porção ascendente da aorta. Paciente nega história familiar de doenças cardiovasculares e refere não ser diabético, hipertenso ou possuir outra comorbidade. Relata ter sido tratado inicialmente com furosemida 80mg, digoxina 0,125mg, enalapril 10mg, espironolactona 25mg, hidroclorotiazida 50mg e 300mg de ranitidina diários, com posterior indicação de cirurgia da dissecção de aorta e da insuficiência da valva aórtica. Poucas horas após a cirurgia, o paciente veio a falecer.

EXAME FÍSICO

Regular estado geral, descorado 2+/4+, hidratada,
afebril, anictérica, acianótica, turgência jugular
presente, edemas 2+/4+, sem linfonodomegalias.

PA 90×60 mmHg em MSD e 80×50 em MID; FC 78 bpm;
FR 24 irpm; SatO2 96%.

Ictus Cordis palpável em 7º espaço intercostal
esquerdo. Ritmo cardíaco regular e freqüência cardíaca preservada, com
1ª bulha normal e a 2ª bulha cardíaca hiperfonética em área pulmonar, com
sopro diastólico de intensidade de +++/4+ em área aórtica e na borda
esternal esquerda. Pulsos palpáveis e simétricos.

Tórax simétrico, com
expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular presente em ambos hemitóraxes, sem ruídos adventícios.

Abdome plano, flácido, sem lesões ou herniações. Timpânico, com ruídos hidroaéreos normais.
Indolor à palpação superficial e
profunda. Fígado
palpado a 6 cm do rebordo costal.

Pulsos palpáveis e simétricos, com baixa
amplitude. Ausência de cianose, presença de edema 2+/4+.
Tempo de enchimento capilar < 2 segundos. Extremidades quentes e sudoreicas.

EXAMES COMPLEMENTARES

Laboratório Valores obtidos Valores de referência
Hemoglobina 12,2 g/dL 12 – 15,5 g/dL
Hematócrito 40,6% 35 – 45 %
Leucócitos 10.100 cél/mm3 5.000 – 10.000 /mm3
Neutrófilos 3.400 /mm3 1.600 – 7.700 / mm3
Linfócitos 4.450 /mm3 1.100 – 4.400 / mm3
Creatinina 1,3 mg/dL 0,8 – 1,2 mg/dL
Ureia 67 mg/dL 15 – 45 mg/dL

Além dos achados laboratoriais supracitados, foram vistos, também, coagulograma com TAP de 1,33 e TTPA de 1,27, e proteinúria de 0,23g/L.

(Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2002001500009#figura1)

RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Sem alterações.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: O ecocardiograma transtorácico revelou disfunção e dilatação acentuadas de ventrículo esquerdo, átrio esquerdo muito dilatado, ventrículo direito dilatado e hipocinético, aumento acentuado do diâmetro da aorta e sinais de dissecção aórtica, estendida desde logo acima ao plano valvar até o arco aórtico, com fluxo pela falsa luz. A valva aórtica era trivalvulada e apresentava acentuada insuficiência. O pericárdio foi considerado normal. Durante o exame o paciente apresentou hemoptise e não foi realizado ecocardiograma transesofágico.

PONTOS DE DISCUSSÃO

1)      Do que se trata a dissecção de aorta e qual sua classificação mais utilizada?

2)      Qual a conduta terapêutica mais indicada para a valvulopatia do paciente em questão?

3)     Quais as opções terapêuticas para o paciente portador de insuficiência aórtica?

4)      Qual veio a ser a provável causa da morte do paciente?

DISCUSSÃO

O presente caso faz referência a um paciente do sexo masculino, 37 anos, que nega antecedentes clínicos prévios e procurou assistência médica alegando aumento progressivo do quadro de dispneia acompanhado de edema em MMII, que se iniciou há seis meses. Refere que há um mês da consulta apresentou episódio de hemiparesia a esquerda, quando então foi feito diagnóstico de insuficiência de valva aórtica de grau acentuado e dissecção da porção ascendente da aorta.
A dissecção de aorta consiste numa doença pouco comum, mas bastante fatal, com incidência mundial de 2 mil casos anuais. Esta doença deriva do súbito descolamento da capa íntima da artéria que abre espaço para que o sangue penetre na parede arterial e dê origem a uma falsa luz, delimitada de um lado pela capa média unida à adventícia e de outro pela capa média unida à íntima.
Para classificação, a mais utilizada consiste na classificação de Stanford, que separa a dissecção em duas categorias anatômicas. A do tipo “A” ou “proximal”, que consiste naquela que afeta a aorta ascendente, independentemente do local de origem. A do tipo “B” ou “distal” toda dissecção, envolvendo a aorta ascendente.
A degeneração média cística consiste numa condição fundamental para o desenvolvimento de uma dissecção aórtica, é produzida por deterioração do colágeno e do tecido elástico, com alterações císticas. Trata-se de um processo decorrente do elevado estresse a parede do vaso, sendo mais comum em pacientes hipertensos e idosos, algo que distancia do caso em questão. No entanto, representa um achado muito comum nos pacientes com defeito hereditário do tecido conectivo, como na síndrome de Marfan ou Ehlers Danlos. A última constitui um grupo heterogêneo de condições, unidas por comprometimento variável de pele e articulações, com hiperelasticidade e fragilidade.
Em relação às valvulapatias aórticas, vale destacar que a dissecção corresponde a uma doença relacionada à alteração da geometria da raiz da aorta, sendo, portanto, uma das etiologias da insuficiência, que representa uma doença valvar cardíaca bastante comum, com uma prevalência diretamente proporcional a idade. Pacientes com insuficiência aórtica acentuada tem como tratamento de escolha a substituição cirúrgica da valva, visando alívio sintomático e aumento da sobrevida.
Quanto à abordagem terapêutica do paciente que possui insuficiência aórtica, podemos considerar a realização da cirurgia de troca valvar e o implante valvar transcateter (TAVI), que fica restrito para aqueles pacientes que possuem contraindicações para cirurgia convencional e que além disso sejam sintomáticos com expectativa de vida > 1 ano. A abordagem convencional representa o tratamento de escolha e deve ser combinada com correção da aorta ascendente, quando indicada.
O paciente em questão veio a falecer poucas horas após a cirurgia por dificuldade de deixar  circulação extracorpórea. Realizou-se então a necropsia, que revelou que a piora clínica derivou, possivelmente, de tromboembolismo pulmonar, revelado apenas após autopsia. Tendo sido operado, a morte foi consequência do próprio tromboembolismo e de hematoma intra-aórtico, que provocou estenose supravalvar aórtica grave.

OBJETIVOS DE APRENDIZADO E COMPETÊNCIAS

•          Semiologia do paciente com insuficiência aórtica

•          Correlação entre valvulopatia e dissecção de aorta

•          Diagnóstico eletrocardiográfico da valvulopatia aórtica

•          Diagnósticos diferenciais com outras patologias

•          Manejo terapêutico da insuficiência aórtica

PONTOS IMPORTANTES

•          O exame físico completo, com a coleta de dados sobre antecedentes patológicos pessoais e familiares, são fundamentais para ajudar no diagnóstico

•          É de extrema importância avaliar outros sinais e sintomas, não necessariamente ligados diretamente à queixa principal, que podem nos ajudar a identificar a doença de base

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REFERÊNCIAS

  1. PASCUAL, Isaac et al. Implante percutáneo de la válvula autoexpandible CoreValve® en pacientes con estenosis aórtica grave y aorta de porcelana: seguimiento a medio plazo. Revista española de cardiología, v. 66, n. 10, p. 775-781, 2013.
  2. GAIA, Diego Felipe et al. Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, v. 25, n. 3, p. 293-302, 2010.
  3. PERIN, Marco Antonio et al. Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica: experiência inicial no Brasil. Arq Bras Cardiol, v. 93, n. 3, p. 299-306, 2009.
  4. AVANZAS, Pablo et al. Implante percutáneo de la prótesis valvular aórtica autoexpandible CoreValve® en pacientes con estenosis aórtica severa: experiencia inicial en España. Revista española de cardiología, v. 63, n. 2, p. 141-148, 2010.
  5. HERNÁNDEZ-GARCÍA, José M. et al. Experiência inicial em Málaga (Espanha) com prótese aórtica CoreValve para tratamento da estenose aórtica sintomática grave. Rev Bras Cardiol Invasiva, v. 17, n. 2, p. 176-182, 2009.