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História Clínica
Paciente pediátrico, 13 anos, é levado pelos pais à Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairro pois estes referem que a criança apresenta crises de dispneia e sibilância noturnas associadas à precordialgia há cerca de um ano, em que, desde então a situação tem se agravado, com o prolongamento destas crises até os primeiros horários da manhã em conjunto com tosses secas há mais de 10 semanas.
Exame físico
Exame físico geral/ectoscopia
REG, anictérico, hipocorado, acianótico, afebril, eupneico, normocárdico, cooperativo e orientado.
Sinais vitais
FC: 70 bpm. FR: 23 ipm. PA: 100 x 84 mmHg. PESO e IMC: 50 kg, 21 kg/cm². Tax: 36,8°C.
Exame da cabeça e pescoço
Ausência de alterações em olhos, ouvidos, nariz e boca. Ausência de turgência jugular e linfonodomegalias cervicais.
Exame do sistema cardiovascular
Ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
Exame do tórax e aparelho respiratório
Tórax sem abaulamentos ou retrações, cicatrizes ou lesões cutâneas. Expansibilidade pulmonar preservada, FTV presentes e simétricos bilateralmente. Som claro pulmonar preservado. MVU audíveis e sibilos presentes em ambos hemitórax.
Exame abdominal
Abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de visceromegalias ou massas. Traube timpânico.
Pontos de discussão
- De acordo com o quadro clínico deste paciente, qual seria a principal hipótese diagnóstica, assim como os possíveis diagnósticos diferenciais para o caso?
- Para a confirmação do diagnóstico do paciente, o que deve ser levado em consideração?
- Quais são as opções de tratamento para este caso?
Asma deve ser a principal hipótese diagnóstica para o caso, tendo em vista dados epidemiológicos e clínicos. Segundo o ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), o Brasil é uma região de alta prevalência da doença, em que os dados apontam que esta doença acomete 24,3% das crianças de 13 a 14 anos, sendo que, conforme o DATASUS, asma é a 3 ou 4 causa de hospitalizações no Sistema Único de Saúde (SUS).
O diagnóstico de asma conta com duas vias de complementaridade: critérios clínicos e funcionais. Os primeiros referem-se à presença de dispneia, sibilos, tosse crônica, aperto no peito ou desconforto torácico particularmente à noite ou durante as primeiras horas do dia e que melhora espontaneamente ou após uso de broncodilatador (BD).
Já os critérios funcionais contam com o recurso espirométrico, em que: VEF1 inferior a 80% do previsto, além de relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) inferiores a 75% em adultos e 86% em crianças que, após uso de BD ocorre aumento de 7% em VEF1 e 200mL em valor absoluto.
Além disso, aumento espontâneo de 20% em VEF1 ou 250 mL em valores absolutos após uso de corticoesteroides (30 a 40 mg/dia VO por 2 semanas) também é um critério diagnóstico. PFE com variações acima de 20% discrepantes de três medidas em turnos diários (manhã, tarde e noite) em duas a três semanas, assim como aumento de 20% em PFE de adultos e 30% em PFE de crianças após 15 minutos de BD também são indicativos de asma.
LEMBRAR:
Asma típica – dificilmente se utiliza broncoprovocação (fármacos que insinuam bronconstrição para melhor observação de dados espirométricos: histamina, metacolina e carbacol); já na tosse variante de asma, a espirometria pode ser normal e o diagnóstico é feito com a broncoprovocação.
Fonte: adaptada da Diretrizes de Manejo da Asma da SBPT 2012.
CI: Budesonida, Dipropionato de Beclometasona, Ciclesonida, Furoato de mometasona e Propionato de Fluticasona.
LABA: Hidroxinaftoato de Salmeterol e Fumarato de Formoterol.
Associação mais comum de CI+LABA: Sameterol + Fluticasona ou Budesonida + Formoterol.
Medicação de Alívio (BD de curta duração) sempre deve ser considerado.
Principais diagnósticos diferenciais
- Obstrução alta de vias aéreas
- Vasculites de pequenos vasos
- Aspergilose broncopulmonar
- Fibrose cística
Objetivos de aprendizado e competência
- Entender os fatores epidemiológicos da asma
- Compreender os principais critérios clínicos e funcionais para o diagnóstico de asma
- Identificar o protocolo de manejo e tratamento da asma
Pontos importantes
A asma representa um elevado número de internações. Sabe-se que a asma controlada representa um dos principais custos diretos ao SUS, devido ao elevado valor de medicamentos para o tratamento da doença. Já a asma não-controlada representa um dos principais custos indiretos à sociedade, visto que o número de dias não trabalhados e suas respectivas perdas sociais.
Tosse seca crônica (> 8 semanas) encontra, dentro de sua tríade patogênica, a Hiper-responsividade Brônquica (HRB) como o segundo componente mais prevalente com 24% dos casos. Logo, ao se deparar com casos como este apresentado aqui, Asma deve ser considerada e pesquisada de acordo com indícios clínicos e funcionais.
Espirometria é o exame complementar a ser utilizado nos casos de asma, servindo como confirmador do diagnóstico clínico. A sua apresentação espirométrica é típica de um Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO), isto é, o VEF1 encontra-se reduzido a 80% do previsto e índice de Tiffeneau em <75% em adultos e <86% em crianças, tendo em vista o air trapping em vias aéreas inferiores devido à inflamação crônica destas.
O tratamento da asma é amplo e variado e segue etapas. Contudo, amplia-se de maneira geral o tratamento da seguinte forma: Corticoesteroides inalatórios e B2-Agonistas compõe o padrão ouro no tratamento. Corticoesteroides VO como prednisona ou prednisolona (40 a 60 mg/dia) são pouco indicados, a não ser em casos mais graves, tendo em vista seus efeitos sistêmicos. Conforme muitas associações de medicina, como a ATS (American Thoracic Society) uso de corticoesteroide sistêmico é um fator de agravo da doença, o que a configura como “asma de difícil controle”.