Reumatologia

Caso clínico: qual conduta adotar na artrite reumatoide?

Caso clínico: qual conduta adotar na artrite reumatoide?

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A artrite reumatoide é uma condição de longo prazo que causa dor, inchaço e rigidez nas articulações. A condição geralmente afeta as mãos, pés e pulsos. Pode haver períodos em que os sintomas pioram, conhecidos como surtos ou surtos.

Uma erupção pode ser difícil de prever, mas com o tratamento é possível diminuir o número de erupções e minimizar ou prevenir danos a longo prazo nas articulações.

Algumas pessoas com artrite reumatoide também apresentam problemas em outras partes do corpo ou sintomas mais gerais, como cansaço e perda de peso.

Apresentação do caso clínico

Paciente S.A.M, 65 anos, sexo feminino, comparece à consulta de rotina com queixas de dor nas articulações das mãos há 8 meses. Paciente referiu que a dor se iniciou nas articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas  dos membros superiores. Começou a fazer uso de Ibuprofeno diário e com melhora da dor. Entretanto, após algum tempo, nos últimos 3 meses, percebeu que a dor acometia todas as articulações das mãos e aumentou sua intensidade.

Relata que acompanhado das dores teve rigidez matinal nas articulações acometidas e que esta rigidez perdurava por cerca de 60 minutos, melhorando com o decorrer do dia. Refere ainda que se sente pior ao realizar algumas atividades domésticas e que essas dores, as vezes, a impedem de ir ao trabalho, além de sentir um “cansaço” sem causa aparente.

Refere ainda sensação febril de prostração (sic), não chegando a medir tal febre, mas que iniciou recentemente, cerca de 2 semanas e que tem atrapalhado bastante o seu cotidiano. Paciente reitera que, além da dor, percebe que essas áreas se encontram avermelhadas, quentes e edemaciadas.   

Nega perda de peso, diminuição do apetite lesões em pele, queda de pelos, diarreia, vômitos e astenia. Relata leve formigamento em 4 e 5 metacarpos e falanges em ambas as mãos quando realizava atividades manuais durante um longo período, como digitar no trabalho (sic).

Nega DM, HAS, asma, uso de medicamentos, internações, traumas, cirurgias prévias, alergias a medicamentos e alimentos. Nega etilismo e uso de drogas ilícitas. Refere ser tabagista há 28 anos, fumando 1 maço/dia. Nega doenças em familiares.

Ao exame físico

Geral: BEG, lucido, corado, acianótico, anictérico, febril (38 º C).

Ausculta cardíaca: BRN2T, sem sopro.

Ausculta respiratória: MVRV, sem ruídos adventícios.

Ossos e articulações: dor a palpação nas articulações das mãos, com presença e edema local e deformidades ósseas: desvio ulnar e atrofia interóssea. Pequena dificuldade de realizar movimentos de flexão e extensão das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas, em ambas as mãos. 

Exames Laboratoriais

Hb: 11g/dl

Leucócitos: 11.500 /ul

Plaquetas: 500.000/ul

Fator reumatoide sérico e anti-ccp positivos

Exames de Imagem

Raio X de joelho com redução simétrica do espaço cartilaginoso e compartimentos medial e lateral acentuadamente estreitados.

Raio X de punho com estreitamento do espaço articular e presença de erosões.

Discussão do caso de Artrite Reumatoide

O que é artrite reumatóide (AR)?

A artrite reumatoide, ou AR, é uma doença autoimune e inflamatória, o que significa que o sistema imunológico ataca as células saudáveis ​​do corpo por engano, causando inflamação (inchaço doloroso) nas partes afetadas do corpo.

A AR ataca principalmente as articulações, geralmente muitas articulações ao mesmo tempo. A AR comumente afeta as articulações das mãos, punhos e joelhos. Em uma articulação com AR, o revestimento da articulação fica inflamado, causando danos ao tecido articular. Esse dano tecidual pode causar dor crônica ou duradoura, instabilidade (falta de equilíbrio) e deformidade (disforme).

A AR também pode afetar outros tecidos em todo o corpo e causar problemas em órgãos como pulmões, coração e olhos.

Quais são os sinais e sintomas da AR?

Com a AR, há momentos em que os sintomas pioram, conhecidos como crises, e momentos em que os sintomas melhoram, conhecidos como remissão.

Os sinais e sintomas da AR incluem:

  • Dor ou dor em mais de uma articulação
  • Rigidez em mais de uma articulação
  • Sensibilidade e inchaço em mais de uma articulação
  • Os mesmos sintomas em ambos os lados do corpo (como em ambas as mãos ou ambos os joelhos)
  • Perda de peso
  • Febre
  • Fadiga ou cansaço
  • Fraqueza

O que causa a AR?

A AR é o resultado de uma resposta imune na qual o sistema imunológico do corpo ataca suas próprias células saudáveis. As causas específicas da AR são desconhecidas, mas alguns fatores podem aumentar o risco de desenvolver a doença.

Quais são os fatores de risco para AR?

Os pesquisadores estudaram vários fatores genéticos e ambientais para determinar se eles alteram o risco de desenvolver AR.

Características que aumentam o risco

  • Idade. A AR pode começar em qualquer idade, mas a probabilidade aumenta com a idade. O início da AR é maior entre os adultos na casa dos sessenta.
  • Sexo. Novos casos de AR são tipicamente duas a três vezes maiores em mulheres do que em homens.
  • Genética/características hereditárias. Pessoas nascidas com genes específicos são mais propensas a desenvolver AR. Esses genes, chamados genótipos HLA (antígeno leucocitário humano) classe II, também podem piorar sua artrite. O risco de AR pode ser maior quando pessoas com esses genes são expostas a fatores ambientais como fumar ou quando uma pessoa é obesa.
  • Fumar. Vários estudos mostram que o tabagismo aumenta o risco de uma pessoa desenvolver AR e pode piorar a doença.
  • História de nascidos vivos. Mulheres que nunca deram à luz podem estar em maior risco de desenvolver AR.
  • Exposições no início da vida. Algumas exposições precoces na vida podem aumentar o risco de desenvolver AR na idade adulta. Por exemplo, um estudo descobriu que crianças cujas mães fumavam tinham o dobro do risco de desenvolver AR quando adultas. Crianças de pais de baixa renda correm maior risco de desenvolver AR quando adultos.
  • Obesidade. Ser obeso pode aumentar o risco de desenvolver AR. Estudos que examinaram o papel da obesidade também descobriram que quanto mais acima do peso uma pessoa estava, maior o risco de desenvolver AR.

Características que podem diminuir o risco

Ao contrário dos fatores de risco acima, que podem aumentar o risco de desenvolver AR, pelo menos uma característica pode diminuir o risco de desenvolver AR.

  • Amamentação. As mulheres que amamentaram seus bebês têm um risco reduzido de desenvolver AR.

Como a AR é diagnosticada?

A AR é diagnosticada analisando os sintomas, realizando um exame físico e fazendo raios-X e testes de laboratório. É melhor diagnosticar a AR precocemente – dentro de 6 meses após o início dos sintomas – para que as pessoas com a doença possam iniciar o tratamento para retardar ou interromper a progressão da doença (por exemplo, danos nas articulações). O diagnóstico e os tratamentos eficazes, particularmente o tratamento para suprimir ou controlar a inflamação, podem ajudar a reduzir os efeitos prejudiciais da AR.

Exames de sangue

Muitas pessoas com artrite reumatoide possuem diferentes anticorpos em seu sangue, como anticorpos fator reumatoide e anti-CCP.

O fator reumatoide está presente em 70% das pessoas com artrite reumatoide. (O fator reumatoide também ocorre em diversas outras doenças, tais como câncer, lúpus eritematoso sistémico, hepatite e algumas outras infecções. Algumas pessoas sem quaisquer distúrbios, particularmente idosos, apresentam fator reumatoide em seu sangue.) Geralmente, quanto maior o nível de fator reumatoide no sangue, mais grave é a artrite reumatoide e o pior prognóstico.

Os anticorpos anti-CCP estão presentes em mais de 75% das pessoas que têm artrite reumatoide e estão quase sempre ausentes em pessoas que não têm artrite reumatoide.

Os níveis de proteína C-reativa são frequentemente elevados em pessoas com artrite reumatoide. Os níveis de proteína C-reativa (uma proteína que circula no sangue) aumenta drasticamente quando existe inflamação. Níveis elevados de proteína C-reativa podem significar que a doença está ativa.

A VHS fica aumentada em 90% das pessoas que têm artrite reumatoide ativa. A VHS é outro teste para inflamação que mede a velocidade na qual as hemácias se depositam no fundo de um tubo de ensaio contendo sangue. No entanto, aumentos semelhantes na VHS ou no nível de proteína C‑reativa, ou ambos, ocorrem em muitos outros distúrbios. Os médicos podem monitorar a proteína C-reativa ou a VHS para ajudar a determinar se a doença está ativa.

A maioria das pessoas com artrite reumatoide tem anemia leve (um número insuficiente de hemácias). Raramente, a contagem de leucócitos torna-se anormalmente baixa. Quando uma pessoa com artrite reumatoide tem uma contagem baixa de leucócitos e um aumento do baço, o distúrbio é chamado síndrome de Felty.

Como é tratada a Artrite Reumatoide?

A AR pode ser efetivamente tratada e gerenciada com medicação(ões) e estratégias de autogestão. O tratamento da AR geralmente inclui o uso de medicamentos que retardam a doença e previnem a deformidade articular, chamados de drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs); modificadores de resposta biológica (biológicos) são medicamentos que são um tratamento eficaz de segunda linha. Além dos medicamentos, as pessoas podem gerenciar sua AR com estratégias de autogestão comprovadas para reduzir a dor e a incapacidade, permitindo que realizem as atividades importantes para elas.

Medicamentos

Os tipos de medicamentos recomendados dependem da gravidade dos sintomas e há quanto tempo o paciente tem artrite reumatoide.

  • AINEs. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem aliviar a dor e reduzir a inflamação. Os AINEs de venda livre incluem ibuprofeno (Advil, Motrin IB, outros) e dipirona. AINEs mais fortes estão disponíveis por prescrição. Os efeitos colaterais podem incluir irritação no estômago, problemas cardíacos e danos nos rins.
  • Esteróides. Medicamentos corticosteróides, como a prednisona, reduzem a inflamação e a dor e retardam os danos nas articulações. Os efeitos colaterais podem incluir afinamento dos ossos, ganho de peso e diabetes. Os médicos geralmente prescrevem um corticosteroide para aliviar os sintomas rapidamente, com o objetivo de diminuir gradualmente a medicação.
  • DMARDs convencionais. Esses medicamentos podem retardar a progressão da artrite reumatóide e salvar as articulações e outros tecidos de danos permanentes. DMARDs comuns incluem metotrexato (Trexall, Otrexup, outros), leflunomida (Arava), hidroxicloroquina (Plaquenil) e sulfassalazina (Azulfidina). Os efeitos colaterais variam, mas podem incluir danos no fígado e infecções pulmonares graves.
  • Agentes biológicos. Também conhecidos como modificadores de resposta biológica, esta nova classe de DMARDs inclui abatacept (Orencia), adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab ( Rituxan), sarilumab (Kevzara) e tocilizumab (Actemra). Os DMARDs biológicos geralmente são mais eficazes quando combinados com um DMARD convencional, como o metotrexato. Este tipo de medicamento também aumenta o risco de infecções.
  • DMARDs sintéticos direcionados. Baricitinib (Olumiant), tofacitinib (Xeljanz) e upadacitinib (Rinvoq) podem ser usados ​​se DMARDs convencionais e biológicos não forem eficazes. Doses mais altas de tofacitinibe podem aumentar o risco de coágulos sanguíneos nos pulmões, eventos cardíacos graves e câncer.

Terapia

Pode ser necessário o encaminhamento para um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional para ensinar exercícios para ajudar a manter as articulações flexíveis. O terapeuta também pode sugerir novas maneiras de realizar tarefas diárias que serão mais fáceis para as articulações. Por exemplo, querer pegar um objeto usando seus antebraços.

Dispositivos assistivos podem tornar mais fácil evitar estressar suas articulações dolorosas. Por exemplo, uma faca de cozinha equipada com um punho ajuda a proteger as articulações dos dedos e do pulso. Certas ferramentas, como ganchos de botão, podem facilitar a vestimenta. Catálogos e lojas de suprimentos médicos são bons lugares para procurar ideias.

Cirurgia

Se os medicamentos não prevenirem ou retardarem os danos nas articulações,pode-se considerar a cirurgia para reparar as articulações danificadas. A cirurgia pode ajudar a restaurar a capacidade de usar a articulação. Também pode reduzir a dor e melhorar a função.

A cirurgia de artrite reumatóide pode envolver um ou mais dos seguintes procedimentos:

  • Sinovectomia. A cirurgia para remover o revestimento inflamado da articulação (sinóvia) pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a flexibilidade da articulação.
  • Reparação do tendão. A inflamação e os danos nas articulações podem fazer com que os tendões ao redor da articulação se soltem ou se rompam. Seu cirurgião pode reparar os tendões ao redor da articulação.
  • Fusão articular. A fusão cirúrgica de uma articulação pode ser recomendada para estabilizar ou realinhar uma articulação e para alívio da dor quando a substituição da articulação não for uma opção.
  • Substituição total da articulação. Durante a cirurgia de substituição da articulação, o cirurgião remove as partes danificadas da articulação e insere uma prótese feita de metal e plástico.

A cirurgia acarreta risco de sangramento, infecção e dor. Discuta os benefícios e riscos com seu médico.

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