Neurologia

Caso Clínico: Síndrome de Wallenberg | Ligas

Caso Clínico: Síndrome de Wallenberg | Ligas

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A síndrome de Wallenberg se caracteriza como parte das síndromes isquêmicas vertebrobasilares laterais e constitui o protótipo das síndromes que afetam os núcleos dos pares cranianos IX e X.

A síndrome descrita por Wallenberg em 1985 vale-se de um conjunto sintomático devido a obstrução das artérias bulbares, possuindo etiologia em um acidente vascular cerebral (AVC) na artéria vertebral ou posterior inferior do cerebelo do tronco cerebral, apresentando características fundamentais homolaterais à lesão. É importante destacar que é a síndrome vascular mais frequente da circulação cerebral posterior que pode trazer comprometimento da porção lateral do bulbo.

Identificação do paciente

A.L.F.G, mulher, 22 anos, casada, branca, estudante, natural e residente de Sobral-CE, católica.

Queixa principal

“Dor do lado esquerdo da nuca, tontura, formigamento no lado esquerdo do rosto e rouquidão após a manipulação quiroprática do pescoço”.

História da doença Atual (HDA)

A paciente estava bem até 4 meses antes, quando ela lesionou o pescoço em um acidente de carro. Ela viu um quiroprata diariamente para dor no pescoço. No dia da admissão, depois que o pescoço foi “tapeado” ela subitamente sentiu uma dor aumentada na parte posterior esquerda do pescoço. Assim que ela saiu do consultório do quiroprata, ela se sentiu tonta e nauseada e andou cambaleante para o carro, caindo para seu lado esquerdo. Ela notou que sua visão estava balançando (oscilopsia) mas sem visão dupla. Ela vomitou duas vezes e quando chegou em casa seu marido notou que a sua voz estava rouca. Ela também sentiu parestesia (dormência e formigamento) no lado esquerdo da face. Os sintomas não melhoraram depois de um cochilo, então ela foi para a sala de emergência.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

A paciente não apresentava sintomas ou sinais de doenças, exceto a dor no pescoço, a qual lhe fazia visitar o quiroprata. Relata ainda que não fuma, não faz uso de drogas ilícitas e só bebe socialmente. Conta que faz exames de rotina regularmente, a pedido de seu ginecologista, e que seus resultados estão dentro dos padrões esperados. Procura praticar exercícios físicos pelo menos três vezes por semana e considera ter uma alimentação equilibrada. Sempre foi uma criança ativa e não relata casos de internações ou visitas frequentes ao médico durante a infância, exceto quando tinha oito anos, quando caiu e quebrou o dedo mínimo do pé direito. Estudou todos os anos em escolas particulares e atualmente faz faculdade de engenharia civil. Casou a um ano e meio, desde então mora com o marido e criam um gato de estimação, ainda não possuem filhos. Visita regularmente a casa dos pais e dos sogros, que moram em uma cidade vizinha. Relata também que faz terapia, pelo menos, quinzenalmente. Possui um grupo de amigos de infância, os quais se encontram uma vez por semana para jantar e conversar.

Não possui histórico de hipertensão, diabetes ou câncer conhecidos na família.

Exame físico

Sinais vitais:

    Temperatura: 35 5 ºC

    Frequência cardíaca: 60

    Pressão Arterial: 126/84 mmHg

Pescoço: Sem rumor

Pulmão: Livres

Coração: Ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros ou ritmo anormal

Abdome: Macio, sem tensão

Suspeitas diagnósticas

  • Síndrome de Wallenberg
  • Infarto na artéria cerebelar anterior inferior

Exames complementares

EXAME NEUROLÓGICO:

Status mental: Alerta e orientada. Linguagem normal. Conseguia nomear meses em ordem crescente e decrescente sem erros. Foi falado 3 palavras para ela, e após 4 minutos ela lembrava das 3.

Nervos cranianos: pupila esquerda: possui 2,5 mm de diâmetro e é constrita para 2 mm. Pupila direita: possui 3,5 mm e é constrita para 2 mm. Campo visual completo. Nistagmo para direita, o qual aumenta quando olha para direita. Paciente reporta uma percepção associada do campo visual de oscilação. Movimentos extraoculares completos. Ptose esquerda. Perda de sensação de dor e de temperatura nas raízes esquerdas oftálmicas, maxilares e mandibulares do V par. Reflexo da córnea esquerda diminuída. Face simétrica. Sabor não testado. Audição intacta. Voz rouca. Elevação palatina reduzida à esquerda. Reflexo de vômito diminuído à esquerda. Força do esternocleidomastoideo e trapézio normal. Língua na linha média.

Sistema motor: Sem variações. Possuía tônus normal e força muscular normal. Coordenação: Ataxia média no teste “dedo nariz”para a esquerda. Quando pedido para encostar no dedo do pé, a paciente apresentava disritmia.

Marcha: impossível de analisar devido a constante tontura.

Sensibilidade: Diminuição de pressão, percepção de uma agulha na pele, e da temperatura nos membros direitos e no tronco abaixo do pescoço. O tato epicrítico, sensação vibratória e propriocepção estavam intactos.

EXAMES DE IMAGEM:

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética realizadas no dia da internação hospitalar não mostraram infarto, entretanto o mesmo foi confirmado por um exame de acompanhamento realizado cinco dias depois.

Diagnóstico

Fonte: BLUMENFELD, Hal FACE AND CONTRALATERAL BODY NUMBNESS, HOARSENESS, HORNER’S SYNDROME, AND ATAXIA In BLUMENFELD, Hal. Neuroanatomy Through Clinical Cases 2 ed Sunderland Yael University School Of Medicine, 2010 p 661 666

A suspeita clínica associada com exames de imagem, que mostram o infarto na região bulbar irrigado pela artéria vertebral esquerda, levam-nos ao diagnóstico de Síndrome de Wallenberg, comprometendo algumas estruturas do tronco encefálico e causando diversos comprometimentos neurológicos. O infarto atinge:

  • O núcleo do hipoglosso e os tratos do décimo segundo nervo craniano, o que resulta em fraqueza ipsilateral na língua;
  • O pedúnculo cerebelar inferior e o núcleo vestibular, o que causa ataxia ipsilateral, vertigio, nistagmo e náusea, podendo ocorrer episódios de vômito;
  • O núcleo e o trato do nervo trigêmeo, o que causa diminuição da sensação de dor e temperatura na face ipsilateral à lesão;
  • O trato espinotalámico, o que causa diminuição da sensação de dor e temperatura no corpo contralateral à lesão;
  • Algumas fibras simpáticas descendentes, o que causa desenvolvimento da síndrome de Horner;
  • O núcleo ambíguo, o que causa rouquidão e disfagia (dificuldade de engolir);
  • O núcleo solitário, o que causa diminuição no sabor dos alimentos ipsilateral à lesão na língua.

A paciente apresentou sintomas clássicos da síndrome, como tontura, náusea, rouquidão, vômito, dormência na hemiface esquerda e diminuição da sensação de temperatura e pressão no lado direito do corpo. Essa diferença de lateralidade de síntomas é um indicativo forte de alguma síndrome alterna, e, quando se examina os nervos cranianos, percebe-se que a região bulbar foi a atingida.

A dor súbita na região do pescoço se deve ao fato da dissecção arterial no local.

Discussão do caso

Qual seria um diagnóstico diferencial?

O infarto da artéria cerebelar anterior inferior possui algumas características semelhantes à síndrome de wallenberg, visto que pode atingir estruturas anatômicas iguais, tais como o trato do trigêmeo, o núcleo vestibular e o trato espinotalâmico, ocasionando dormência na hemiface ipsilateral, náusea e diminuição da sensação de dor e temperatura no corpo no sentido contralateral à lesão. No entanto, o infarto da artéria cerebelar anterior inferior possui sinais e sintomas distintos, como a  diminuição da audição ipsilateral.

Qual o tratamento?

O tratamento se baseia no uso de anticoagulantes. A fim de evitar a ocorrência de um novo infarto, trombose e sangramentos. Pode ser necessário o uso de outros fármacos para reduzir a pressão se ela estiver elevada. O tratamento pode ser complementado, ainda, com fonoterapia, na intenção de reduzir ou erradicar o quadro disfágico.

Como é o prognóstico?

O prognóstico para pacientes que apresentam síndrome de Wallenberg vai depender do tamanho e da localização da região atingida pelo AVC. À título de ilustração, há pacientes que apresentam redução dos sintomas ao longo de algumas semanas ou meses e há outros que podem continuar apresentando alterações neurológicas significativas durante muitos anos após o início dos sintomas. No retorno da paciente, após 11 dias, ela não apresentava mais náusea, vertigem, nistagmo e caminhava bem com apenas uma pequena tendência de compensação para a esquerda. Em contrapartida continuava apresentando síndrome de Horner, uma pequena dessensibilização de pressão de picadas de agulha na hemiface esquerda e no lado direito do corpo, além de uma leve descoordenação motora esquerda.

Conclusão

Com base nos exames, neurológicos e de imagens, o diagnóstico foi fechado em Síndrome de Wallenberg, pois o infarto ocorreu na artéria espinhal esquerda e não na artéria cerebelar anterior inferior, excluindo o diagnóstico diferencial. É importante ressaltar que a Síndrome de Wallenberg pode ser resultado de um infarto na artéria cerebelar posterior inferior, a qual é ramo da artéria espinhal. O tratamento seguiu com o uso de heparina intravenosa, durante uma semana, depois foi trocado para coumadim (varfarina), ambos anticoagulantes. Pode ser observado que a paciente apresentou um prognóstico positivo, visto que a evolução do seu quadro clínico mostrou uma redução dos sintomas.

Objetivos de aprendizagem:

  • Compreender as áreas acometidas e os sintomas causados pela Síndrome de Wallenberg;
  • Conhecer o tratamento farmacológico adequado para tal Síndrome;
  • Transmissão do conteúdo abordado a partir de um Caso Clínico.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral – NUDEMES – @nudemesufc

Autores: Francisca Isabelly Maia Chaves – @isabellymaiac_; Maíra Pimenta Freitas Pinto – @maira_pimenta

Revisor: Ulysses Fontenele Alexandrino

Orientador: Geison Vasconcelos Lira – @quicksemio

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

BLUMENFELD, Hal FACE AND CONTRALATERAL BODY NUMBNESS, HOARSENESS,

HORNER’S SYNDROME, AND ATAXIA In BLUMENFELD, Hal. Neuroanatomy Through

Clinical Cases 2 ed Sunderland Yael University School Of Medicine, 2010 p 661 666.

https://www.sanarsaude.com/portal/carreiras/artigos-noticias/sindrome-de-wallenberg
http://sbfa.org.br/portal/anais2017/trabalhos_select.php?id_artigo=9730&tt=SESS%C3%83O%20DE%20P%C3%94STERES#:~:text=Introdu%C3%A7%C3%A3o%3A%20A%20s%C3%ADndrome%20de%20Wallenberg,do%20cerebelo%20do%20tronco%20cerebral.
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