Infectologia

Caso Clínico: Tuberculose | Ligas

Caso Clínico: Tuberculose | Ligas

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LCSM, masculino, 45 anos, é admitido por interno de medicina no serviço de emergência do hospital universitário devido à tosse persistente por mais de 3 semanas, sendo o que mais o incomodava, associada à emagrecimento (5 Kg nas últimas semanas) e febre vespertina. Relata ter feito tratamento com antibiótico prévio, mas não teve melhora. Nega comorbidades, alergias e cirurgias prévias. É fumante de um maço de cigarro por dia desde os seus 25 anos, mas nega uso de drogas ilícitas. Relata que não sabe da saúde dos pais e que seu único irmão é saudável, não apresentando nenhum sintoma como os dele. Mora com irmão em casa de alvenaria com um quarto e um banheiro, sem nenhuma janela, e tem várias parcerias sexuais.

Ao exame: encontra- se emagrecido, em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo no espaço, corado, hidratado, anictérico e acianótico. Sinais vitais: TAX: 37,9 °C; SatO2: 97 %; FC: 104 bpm; FR: 22 irpm; PA: 100 x 60 mmHg MSE sentado. Em exame do aparelho respiratório apenas o murmúrio vesicular encontrava-se diminuído no ápice do hemitórax esquerdo. O restante do exame físico estava em padrão de normalidade.

O interno supervisionado pelo residente de plantão solicitou um raio-x de tórax, que demonstrou uma cavitação no lobo superior do pulmão esquerdo. Após imagem, o paciente fez o teste rápido para tuberculose, que veio positivo porém com detecção de resistência à Rifampicina.

Pergunta-se:

a) Qual o próximo passo a ser feito diante do supracitado no caso?

O Ministério da Saúde recomenda, através de fluxograma no último manual de recomendações para tratamento de tuberculose (2019), que após TRM-TB positivo com resistência à Rifampicina se faça outro teste rápido mais cultura e teste de sensibilidade, encaminhando o paciente à referência terciária de imediato. É importante testar a suscetibilidade da bactéria a outras drogas também usadas no tratamento de tuberculose para saber se há outras resistências que devem ser levadas em consideração. Ao mesmo tempo deve-se iniciar o tratamento do paciente, com as devidas modificações pela resistência à Rifampicina, e a procura ativa pelo irmão que convive com ele para que o mesmo também realize um teste para tuberculose e se necessário comece o tratamento.

b) Qual o tratamento adequado para este caso?

Nesse caso o tratamento deve consistir em uma fase intensiva e uma fase de manutenção, sendo o paciente do caso supracitado um caso novo e, pelo apresentado, resistente somente à Rifampicina. Na fase intensiva utiliza-se tratamento em dose combinada de Capreomicina, Etambutol, Pirazinamida, Levofloxacina e Isoniazida por 2 meses e a fase de manutenção deve consistir em tratamento, também em dose combinada, de Etambutol, Levofloxacina, Pirazinamida e Isoniazida durante 10 meses, totalizando 12 meses de tratamento, no mínimo. Em caso da baciloscopia positiva ao término do 2º mês, deve-se solicitar novos teste de sensibilidade e cultura, continuando com a Capreomicina três vezes por semana até se obter a negativação ou o resultado do teste de sensibilidade. Dito isso, pode-se lançar mão do prolongamento do tratamento para 18 meses.

c) Em relação à infecção latente da tuberculose, qual a importância do IGRA e suas vantagens em relação à prova tuberculínica?

O IGRA vai servir como um exame complementar na detecção da infecção latente pelo M. tuberculosis. Após um indivíduo ter contato com a micobactéria, ele terá suas células sensibilizadas, levando à produção de altos níveis de interferon-gama pelas células T de memória devido a estimulação de sangue total com antígenos específicos do patógeno. Isso irá permitir a detectar a infeção latente, excluindo as cepas que compõe a BCG e outras micobactérias ambientais.

Em relação às vantagens, diversas formas de IGRA, como QuantiFERON®️-TB Gold in tube e o T-SPOT®️ TB, têm demonstrado a ausência de influência da vacinação prévia com BCG ou infecção prévia por micobactérias não tuberculosas, o que eleva a especificidade diagnóstica, sendo um exame com grande potencial substituto da prova tuberculínica. Além de não ser um exame examinador-dependente, com necessidade de retorno do paciente, e não necessitar de inoculação de amostra biológica.

d) Lembrando de que essa infecção pode vir acompanhada de outra infecção bem importante em nosso meio, qual esquema terapêutico você proporia para o paciente que acabou de descobrir ser portador desta segunda infecção, mas que também tem a patologia do caso apresentado?

De modo geral, os pacientes com diagnóstico concomitante de HIV e TB possuem indicações de tratamento com medicamentos antiTB e antirretrovirais. O tratamento para tuberculose deve ser instituído imediatamente e os antirretrovirais devem ser introduzidos de acordo com o grau de imunossupressão avaliado através da contagem de LT-CD4+.

Em pacientes virgens de tratamento antirretroviral, com contagem de LT-CD4+ < 50 céls/ mm³, é recomendado o início da TARV em até duas semanas após o início de tratamento da TB. Nos pacientes com CD4 ≥ 50 céls/mm³, o início da TARV deve ocorrer no início da fase de manutenção do tratamento da TB (8ª semana). A escolha do esquema com ARV deve considerar possíveis interações medicamentosas. A primeira escolha para TARV nos pacientes em uso de Rifampicina e virgens de TARV é ITRN + EFV em dose padrão. O Raltegravir (RAL) associado a Tenofovir (TDF) e Lamivudina (3TC) é a opção para casos de pacientes coinfectados com critérios de gravidade ou com contraindicação ao uso do EFV.

No caso clínico apresentado o paciente apresenta resistência à Rifampicina (TB RR). Sabemos que esquemas sem uso desta droga em PVHIV são menos eficazes, resultam em retardo na negativação da baciloscopia, prolongam a duração do tratamento da TB, têm maiores taxas de recidiva, falência e letalidade, além de, em alguns casos, necessitarem da administração de medicação injetável. Por fim, por ter TB DR, esse paciente precisa ser encaminhado para um serviço de referência em tuberculose, para avaliação por especialista e uso de esquemas especiais. É importante ressaltar que o início do tratamento de TB e HIV é contraindicado, uma vez que pode haver aumento do risco de intolerância e de reações adversas, piorando a adesão.

Autores e revisores

Autor: Larissa Matheus Silva

Co-autor: Nataliê Sutilli

Revisor: Gabriella Brito Monteiro

Professor Orientador: Maurício Pinto de Mattos

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamentode Vigilância das Doenças Transmissíveis.– Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

Santos, J.S.; Beck, S.T. A coinfecção tuberculose e HIV: um importante desafio. Rev Bras Anal Clin,v.41, p.209-215, 2009.

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