Oncologia

Caso Clínico: Tumor de Pancoast em paciente com DPOC | Ligas

Caso Clínico: Tumor de Pancoast em paciente com DPOC | Ligas

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LACIR

7 minhá 430 dias

Área: Clínica-cirúrgica oncológica e pneumologia

Autores: Victoria Maria Arruda de Brito

Revisor(a): Gabriela Chaves Celino

Orientador(a): Dr Jorge Bastos

Liga Acadêmica de Cirurgia da Bahia – LACIR

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 68 anos, branca, casada, bancária aposentada e procedente da cidade de Salvador, Bahia, chegou no ambulatório de clínica médica com queixas de dispneia e dor no ombro esquerdo que gradualmente se intensifica há 5 anos, com piora nos últimos 3 meses, associado ao início de um quadro de hemoptise há 2 dias.

Paciente relata que nos últimos 3 meses tem sentido ainda mais dificuldade para realizar tarefas do seu dia-a-dia, como varrer o chão, subir a ladeira da rua para chegar em casa e até mesmo carregar sua neta no colo, o que tem a deixado muito frustrada, ademais, também mencionou problemas para dormir devido a dispneia paroxística noturna. Além disso, ela conta que cursa com tosse seca há muitos anos por conta do uso de cigarro, contudo, há 2 dias, essa tosse passou a ser acompanhada de rajadas de sangue, relatando também uma dor insidiosa em ombro esquerdo, apesar de não ter sofrido nenhum trauma nele, culpando sua postura. Relata também uma perda de peso ponderal de 10 kg em 5 meses.

A paciente relatou ter HAS e dislipidemia, fazendo uso de Losartana e Sinvastatina, nega DM. Relata ser tabagista desde os 20 anos, fazendo uso de 1 maço de cigarro por dia, carga tabágica de 48 maços/ano, nega etilismo e é sedentária.

Paciente nega alergias, relata ter passado por uma cesárea (há 40 anos), histerectomia (há 20 anos) e apendicectomia (há 30 anos).

Como histórico familiar, tem mãe diabética e hipertensa, pai falecido por cardiopatia isquêmica.

Ao exame físico, a paciente encontrava-se em estado geral ruim, lúcida e orientada em        tempo e espaço, febril (38º C), cianótica, anictérica, hidratada, hipocorada, taquipneica (frequência respiratória = 30 ipm), taquicárdica (frequência cardíaca = 130 bpm) e hipertensa (170 x 90 mmHg). Nas extremidades, a paciente se encontra com sinais de cianose em pontas dos dedos das mãos e dos pés, além de baqueteamento digital e no exame neurológico apresentou membro superior esquerdo com hipotrofia muscular, com força grau 2.

Ao exame respiratório apresentou tórax em formato de tonel/barril e utilização da musculatura acessória, som hipertimpânico em lobos médios, bases e ápice direito, som maciço em ápice esquerdo, expansibilidade reduzida e frêmito toracovocal abolido em ápice esquerdo, presença de massa palpável, dura, imóvel e indolor em terço superior esquerdo do tórax, murmúrio vesicular diminuído difusamente e abolido em ápice esquerdo, além de presença de estertores em ambas bases. Ao exame cardiovascular apresentou precórdio calmo, íctus não palpável e bulhas normofonéticas em dois tempos, sem presença de sopros. Ao exame abdominal apresentou abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda.

A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais, no qual apresentou apenas leucocitose, eritrocitose e hipercalcemia como resultados anormais; gasometria, que mostrou hipoxemia e hipercapnia; e espirometria, que como resultado obteve VEF/CVF < 0,7 e VEF = 30. Na radiografia de tórax em PA, os principais achados foram uma massa em ápice pulmonar esquerdo e hipertransparência secundária à hiperinsuflação pulmonar. Na tomografia de tórax foi evidenciado tumor do sulco pulmonar à esquerda com invasão do corpo vertebral T1, canal medular e primeiro arco costal. A paciente também fez ressonância magnética de tórax e toracocentese para coletar material que já foi enviado para biópsia, porém ainda está à espera dos resultados. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico e está pronta para revelar à paciente e sua família, assim como para discutir o tratamento que será realizado.

Exemplo de raio-x de tórax em PA evidenciando o tumor de Pancoast (sem presença de DPOC).

Exemplo de radiografia de tórax em PA demonstrando sinais acentuados de hiperinsuflação pulmonar (sem presença de tumor).

Exemplo de tomografia computadorizada com janela de partes moles evidenciando o tumor de Pancoast em pulmão esquerdo.

Questões para orientar a discussão           

1. Quais as principais suspeitas diagnósticas? Explique com base na história e nos exames físicos da paciente.

2. Quais os exames mais importantes a serem solicitados nesse caso?

3. Qual seria um diagnóstico diferencial e por que?

4. Em qual estágio do Critério Gold essa paciente se encontra?

5. Quais são as contraindicações absolutas para ressecção de tumor de Pancoast?

Respostas

1. DPOC e síndrome de Pancoast, secundário ao câncer de células escamosas do pulmão (esse representa 80% dos casos de câncer de pulmão). Isso porque trata-se de uma paciente idosa, tabagista 48 maços/ano, com dispneia aos esforços habituais e dispneia paroxística noturna, sedentária, com baqueteamento digital, cianose em extremidades, tosse crônica e achados como tórax em barril/tonel, hipertimpanismo e estertores em base pulmonar que levantam fortes suspeitas de DPOC. Além disso, outros achados do exame físico respiratório indicam a presença de uma massa tumoral em terço superior do pulmão esquerdo, uma vez que essa área se encontra com expansibilidade reduzida, percussão com macicez, bem como frêmito toracovocal e murmúrio vesicular abolidos. Além disso, palpou-se uma massa dura, imóvel e indolor em terço superior do pulmão esquerdo, a qual suspeitamos que esteja comprimindo nervos importantes da região do plexo braquial, já que a paciente se encontra com forte dor no ombro de caráter insidioso e apresentou perda de força em braço esquerdo. A perda ponderal de 10 kg em 5 meses, febre e o recente quadro de hemoptise ajudam a sustentar a suspeita diagnóstica de carcinoma de células escamosas no ápice do pulmão esquerdo.

2. TC de tórax sem contraste em janela pulmonar para avaliar presença de tumor, ressonância magnética para avaliar a integridade do plexo braquial e outras estruturas nobres próximas, e espirometria para verificar a qualidade respiratória da paciente.

3. Tuberculose, devido ao quadro de tosse crônica que evoluiu com hemoptise, além de fraqueza, dispneia paroxística noturna, dispneia aos esforços habituais e febre.

4. A paciente em questão está no Estágio Gold III.

Harrison Manual de Medicina Interna – 18º ed, 2013

5.  As contraindicações absolutas para a ressecção cirúrgica do tumor de Pancoast incluem a invasão do plexo braquial em níveis acima de T1, a invasão de mais de 50% do corpo vertebral e a invasão da traqueia ou esôfago.

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