Identificação:
· Nome: C.V.Q.C.
· Idade: 6 meses
· Naturalidade e Procedência: Goiânia
Queixa principal: “Não cresce e não ganha peso.”
HDA: Mãe refere que a criança desde o nascimento mantém baixo ganho ponderal e estatural, mesmo sem dificuldades com o aleitamento materno, com boa ingesta alimentar. Nega qualquer tipo de alteração no padrão da diurese ou evacuação. Foi, entao, internado na clínica de endocrinologia pediátrica.
IS:
Geral: nega febre, prostração, sonolência ou piora do estado geral.
ACV: nega alterações.
AR: nega alterações
TGI: nega regurgitação, soluços, náuseas e vômitos. Ritmo intestinal diário, sem alteração da frequência ou aspecto das fezes.
TGU: nega hematúria ou qualquer outra alteração do aspecto da urina.
Extremidades: nega alterações
Neurológico: nega alteração de comportamento, convulsões ou irritabilidade.
Antecedentes pessoais:
· Pré Natais:
– Pré natal com 6 consultas
– APAE I e APAE II: Imune a toxoplasmose, CMV e rubéola. Demais sorologias não reagentes.
· Perinatais:
– RN termo, PIG
– Sem intercorrências
– Estatura nascimento: 46 cm
– Peso nascimento: 2400 g
– Teste do pezinho: sem alteração.
· Social:
– Reside em Goiânia em uma casa com saneamento adequado.
· Patológicos:
– História de dermatite de fralda aos 7 dias de idade
– 1 Episódio de IVAS aos 2 meses
– Nega internações prévias.
· Antecedentes familiares:
– Nega
· Alimentação: em aleitamento materno exclusivo.
· Imunização: atualizada segundo PNI
· DNPM: adequado para a idade
Exame físico:
BEG, hidratado, eupnéico, normocorado, anictérico, acianótico, afebril (T = 36,6°C).
Fontanelas normotensas. Rosto de lua e leve hipertricose em sua testa.
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC: 135 bpm Pressão arterial = 120/60 mmHg
AR: MVF presente, bilateral, sem RA. Ausência de tiragem intercostal, subcostal ou de fúrcula. FR: 32 irpm. SatO2: 98% em ar ambiente.
Abdome: atípico, normotenso, indolor a palpação. Sem visceromegalias. RHA +
Extremidades: sem edema, sem alterações. TEC < 3 segundos, pulsos cheios e simétricos.
Peso = 4,45 kg (-4,94 Z-Score),
Estatura = 53 cm (-7,11 Z-Score)
PC = 40 cm (-2,96 Z-Score)
