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CASO CLÍNICO | AVC


LIET – Liga de Emergência e Trauma (UNEB)

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: manejo e condutas
Área de conhecimento: emergências neurológicas

HISTÓRIA CLÍNICA:

J.F.C, 67 anos, masculino, advogado com antecedentes de HAS e DM II (uso irregular de Losartana e Metformina) vem trazido por familiares ao setor de emergência do HGRS com queixa de um quadro súbito de fraqueza ao lado direito do corpo e dificuldade para falar que iniciou há cerca de 30 minutos do momento da admissão.

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EXAME FÍSICO:

Regular estado geral, hidratado, anictérico, afebril.
Dados Vitais: PR: 125bpm, ritmo irregular; FR 18 ipm; TA 180/100mmhg; HGT: 200
Aparelho Respiratório: murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios
Aparelho Cardiovascular: bulhas arrítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros
Abdome: flácido, indolor.
Exame neurológico: vigil, Afasia global, pupilas isofotoreativas, força muscular 0/5 em hemicorpo direito.
NHISS: 18

EXAMES COMPLEMENTARES:

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fonte:http://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/fibrilacao-atrial.html


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fonte:https://www.fcm.unicamp.br/drpixel/conteudo/acm-hiperdensa-avc-isquemico

PONTOS DE DISCUSSÃO:

  1. Qual a principal hipótese diagnóstica para o caso?
  2. Como deve ser realizado o atendimento inicial deste paciente?
  3. Qual principal exame a ser solicitado neste caso?
  4. Algum tratamento específico deve ser realizado neste caso? Quais contraindicações?
  5. Quais outros exames de investigação devem ser realizados ainda durante o internamento e qual a provável terapia de prevenção secundária escolhida?

DISCUSSÃO:

A principal hipótese para esse paciente é de um Acidente Vascular Cerebral, condição definida como um déficit neurológico, geralmente focal, de início abrupto ou progressão rápida. Nesse caso o AVC é do tipo isquêmico, que corresponde a cerca de 80% dos casos e está muito associado a trombose e cardioembolismo. Os principais fatores de risco associados são: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidade, tabagismo, história familiar e idade maior que 60 anos.

          O primeiro passo nesses casos é reconhecer que se trata de um caso de emergência neurológica, o AVC. Após o reconhecimento é necessário monitorizar e estabilizar esse paciente utilizando o mnemônico ABCD.
          A: avaliar via área e necessidade de sucção para evitar broncoaspiração; avaliar necessidade de intubação;
          B: avaliar saturação de oxigênio, se < 94% oferecer O2 de baixo fluxo;
          C: inicialmente não devemos tratar a hipertensão devido ao mecanismo de compensação do hipofluxo cerebral, podendo ser tolerado níveis de até 220×120 mmHg;
          D: exame neurológico direcionado, HGT, aplicar a escala NIHSS;

          É fundamental uma história direcionada com tempo do início dos sintomas, progressão do quadro, investigar patologias, fatores de risco, medicações em uso e alergias. A apresentação clínica do paciente com AVC pode ser muito variável, já que os sintomas dependem região acometida. No quadro abaixo estão os sintomas mais comuns de acordo com a artéria acometida (lembrando que a mais afetada é a artéria cerebral média).
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* reflexos de preensão palmar, de sucção e de projeção tônica dos lábios.

          O exame de neuroimagem é fundamental, sendo a TC de crânio sem contraste o exame de escolha nesses casos devido a facilidade e baixo custo. Deve ser feita imediatamente, principalmente para diferenciar o AVC isquêmico do hemorrágico e assim definir a conduta em cada caso. Entretanto, devemos lembrar que frequentemente a TC do AVCI não manifesta alterações na fase aguda e o diagnóstico é feito pela exclusão de AVCH. Em alguns casos a artéria cerebral média hiperdensa pode ser um sinal precoce do AVCI (imagem 2), indicando que há uma obstrução do fluxo sanguíneo. O AVCH é dividido em Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) ou Hemorragia Subaracnoidea (HSA), podendo ser diferenciados pela TC. Em geral a HIP apresenta-se como uma imagem hiperatenuante no parênquima encefálico com limites bem definidos, podendo causar complicações estruturais como distorção dos ventrículos adjacentes e desvio da linha média (imagem 3). Já a HSA apresenta-se como imagem hiperatenuante dentro das cisternas e sulcos cerebrais (imagem 4).

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fonte:https://www.fcm.unicamp.br/drpixel/conteudo/acm-hiperdensa-avc-isquemico


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fonte:Soares et al.  (2004).. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 62(3a), 682-688.



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fonte:Soares et al.  (2004).. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 62(3a), 682-688.

          Além do exame de imagem devem ser solicitados exames complementares que irão auxiliar na definição da etiologia e acompanhamento clínico. Os principais exames são: ECG, hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, TP com RNI e TTPa, marcadores de necrose miocárdica.

          O tratamento indicado nos casos de AVC isquêmico é a trombólise. Entretanto é necessário que o tempo entre o início do quadro e o tratamento seja de até 4 horas e meia e as contraindicações devem ser checadas uma a uma:

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fonte:Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018;

           Nos pacientes candidatos à trombólise devemos fazer o controle pressórico e manter PA abaixo de 185×110. Para esse controle é usado um anti-hipertensivo e como primeira opção temos o labetalol 10-20 mg EV em 1-2 min, manter 2-8 mg/min em BIC e segunda opção o nitroprussiato – BIC iniciar com 0,1-0,3 ug/kg/min, aumentar a cada 5 min, que na prática é o mais utilizado devido a disponibilidade. A trombólise é feita com alteplase (rt-PA) IV (0,9mg/kg, dose máxima de 90 mg em 1h) e o paciente deve ser avaliando continuamente principalmente através do NIHSS. A terapia de suporte clínico deve ser feita com dieta zero, mantendo glicemia capilar < 180 mg/dL, cabeceira a 0° e repouso absoluto, hidratação basal com cristaloide e temperatura < 37,8º C.

          Nos pacientes que não são indicados à trombólise a conduta preconizada é: controle pressórico (< 220×120 mmHg), iniciar imediatamente anticoagulação com ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg VO 1x/dia por 15 dias e após manter 100 mg VO 1x/dia, investigar e tratar causa. Nesse paciente a provável causa é a formação de um êmbolo cardíaco que obstruiu a artéria cerebral média como mostra o exame de imagem. A provável causa do êmbolo é a fibrilação atrial, devido aos achados típicos do eletrocardiograma: intervalos R-R irregulares, ausência de ondas P e ondas f, além de se tratar de um paciente hipertenso e diabético, fatores de risco muito importantes nessas patologias. Nesses casos de AVC cardioembólico resultante de fibrilação atrial, é recomendada a anticoagulação a longo prazo com varfarina.

PONTOS IMPORTANTES

  • Devemos sempre suspeitar de AVC em casos de déficit neurológico focal, súbito ou com progressão rápida.
  • A TC de crânio sem contraste deve ser solicitada imediatamente para diagnóstico diferencial de AVC hemorrágico ou isquêmico.
  • Uma das principais causas de AVCI é o cardioembolismo secundário à fibrilação atrial.
  • A artéria mais acometida é a cerebral média, associada principalmente a déficit motor com predomínio braquiofacial, déficit sensitivo e afasia.
  • O principal tratamento no AVCI é a trombólise com alteplase, realizada nos pacientes sem contra-indicações e com início dos sintomas menos que 4 horas e meia.

REFERÊNCIAS:

  • 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association;
  • Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018;
  • Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017;
  • Toy, Patlan. Casos Clínicos de Medicina Interna, ArtMed, 4ª ed, 2014.

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