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Caso Clínico: Clínica Cirúrgica – Abdome Agudo Obstrutivo

História Clínica

Paciente, sexo feminino, 34 anos.

Queixa principal: dor abdominal há um dia.

História da moléstia atual: Paciente refere que estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome, grau 8 em uma escala de 0 a 10, acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas.

 

Interrogatório Sistemático

Nega qualquer outro sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos.

 

Antecedentes Pessoais

G0P0A0, DUM: 15/10/2016. Nega hemotransfusões prévias. Refere cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Salvador. Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM, HAS, tuberculose ou neoplasias.

Antecedentes Familiares

Nega hipertensão e diabetes na família.

Hábitos de Vida

Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 1 ano e fazer uso de preservativo.

 

 

Exame Físico

Geral: paciente em regular estado geral, desidratada, corada, eupneica, acianótica, anictérica.

Dados vitais:  PA: 110×80   FC: 120 bpm   FR: 22 ipm   Tax: 38,2ºC.

Pele e fâneros: Pele de coloração, textura, elasticidade, mobilidade e espessura normais,. Turgor diminuído.

Cabeça e pescoço: Crânio normofelálico sem tumorações, lesões e regiões de hipersensibilidade. Pupilas isocóricas e ouvidos, nariz e boca sem achados. Ausência de Linfadenomegalia. Tireoide tópica com consistência normal, não dolorosa e sem nódulos palpáveis.

Aparelho respiratório: Paciente taquipneica porém com ausência de utilização de musculatura acessória, tórax simétrico, sem retrações, abaulamentos ou lesões e cicatrizes. Expansibilidade e FTC preservados. Som claro pulmonar em todo tórax. Murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo, sem impulsões, ictus visível. Bulhas não palpáveis, ictus palpável em LMC no 5º EICE, medindo 1 polpa digital. BRNF em 2T, ausência de sopros, B3 ou B4.

Aparelho gastrointestinal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical, bem como distensão simétrica ++. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal.

Aparelho Ginecológico: Ausência de dor ao toque vaginal.

Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea. Ausência de movimentos involuntários.

Tônus muscular normal. Marcha normal. Sensibilidade superficial preservada. Reflexos reduzidos +/IV.

 

Exames Complementares:

Hemograma:

Hb: 13,4 mg/dl (VR: 12-16)

Ht: 43,1% (VR: 35-45)

Leucócitos: 8.000  (VR: 4.500-11.000)

Plaquetas: 285.000 (VR: 150.000-450.000)

Função renal e Eletrólitos:

Ureia: 21 (VR: 15-45)

Creatinina: 1,08 (VR: 0,6-1,2)

Na: 138 mEq/ml (VR: 135-145)

K: 3,8 mEq/ml (3,5-4,5)

Beta-HCG: negativo

 

Radiografia simples de abdome:

Figura A                                                       Figura B

Discussão

Diagnóstico Final:

Abdome Agudo Obstrutivo

 

Comentários para formulação diagnóstica:

Paciente jovem, do sexo feminino, sem antecedentes mórbidos significativos, com quadro agudo de dor abdominal, com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. Os exames laboratoriais, sem anormalidades, sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada.

O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal:

Figura A: Radiografia em anteroposterior, em decúbito dorsal. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). Localiza-se no estômago e alças do delgado. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido, praticamente sem conteúdo gasoso.

Figura B: Radiografia em anteroposterior, posição ortostática. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). O restante do abdome tem aspecto homogêneo, de densidade elevada (pontas de setas negras), por repleção líquida dos segmentos distendidos. Ausência de gás nos colos e no reto.

O conjunto dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo, diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico, uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado, tais como aderências, hérnias ou neoplasias.

 

Conduta:

Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo, foi realizada uma laparotomia exploradora. O achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo, causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. Na revisão da cavidade abdominal, notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia, com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. Optou-se pela ressecção dessa massa, em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. Após a ressecção, foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. Ainda na sala operatória, foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica, em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica.

Por sua vez, o exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas Na evolução pós-operatória, a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. No pós-operatório tardio, após um ano da operação, a paciente não apresentava qualquer intercorrência. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar- se de uma situação inusitada, de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestine delgado.

Portanto, parece provável que a gastrectomia parcial, realizada quatro anos antes, tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fistula do coto duodenal. Através desta fístula essa compressa, deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial, ganhou a luz duodenal. Ali permaneceu, excluída do trânsito alimentar, durante anos, até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais, onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual.

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