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Caso Clínico: Clínica Cirúrgica – Aneurisma de aorta abdominal

História Clínica

F.B.K, sexo masculino, 64 anos.

Queixa principal: “Dor na barriga” há 5 dias.

História da moléstia atual: Paciente relata que há 5 dias iniciou um quadro de dor abdominal inespecífica, de fraca intensidade (2/10), sem fatores de melhora ou piora ou estímulos desencadeantes nem irradiação ou migração. Refere ainda lombalgia caracterizada como dor em pressão e contínua de fraca intensidade (3/10) e que acredita estar relacionada a idade e esforço físico, pois, há 1 semana iniciou atividade física para tentar perder peso. Nega febre, vômito, náusea e alteração de hábitos intestinais e eventos anteriores similares. Durante a consulta o paciente cursou com piora súbita da dor, agora graduada 9/10, caracterizada como profunda, penetrante e difusa por toda região abdominal. Apresenta dois episódios de vômito acompanhado de síncope.

 

Interrogatório sistemático

Sem alterações.

 

Antecedentes pessoais: Paciente hipertenso estágio III há 15 anos em uso de Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Losartana 50 mg/dia e Enalapril 20 mg/dia. Nega DM e câncer. Foi internado e submetido à herniorrafia inguinal direita há 10 anos. Nega outras internações e outras cirurgias prévias.

Antecedentes familiares: Mãe falecida aos 63 anos com histórico de morte súbita. Pai diabético e com DAC.

Hábitos de vida: Paciente mora com esposa e três filhos em casa própria com saneamento básico. Iniciou atividade física pela primeira vez recentemente 3 vezes na semana, é tabagista (30 maços/ano) e bebe aos finais de semana (2 garrafas de cerveja por dia) desde os 18 anos de idade.

 

 

Exame físico

Geral: paciente lúcido e orientado em tempo e espaço, agitado, com regular estado geral e nutricional, taquipneico, pálido, mucosas hipocrômicas (+/IV) e fácies de sofrimento agudo, necessitando de cuidados médicos imediatos.

Dados antropométricos: Peso: 106 kg; Altura: 1,76 m; IMC:  34,22 kg/m².

Dados vitais: PR: 130 bpm (pulso filiforme e rítmico); FC: 130 bpm; PA: 95x60mmHg; FR: 29ipm; TEC: 4s.

Pele e fâneros: pele fria e pálida com sudorese intensa. Cianose de extremidades. Sem outras alterações.

Cabeça e pescoço: sem alterações.

Aparelho respiratório: tórax de conformação normal, expansibilidade preservada, FTV simétrico, hipersonoridade à percussão, MV ligeiramente diminuído em todo tórax, com presença de sibilos à expiração forçada.

Aparelho cardiovascular: ictus em 5º EIE na LMC. Bulhas rítmicas, hipofonéticas em 2T, sem sopros.

Abdome: abdome globoso, às custas de panículo adiposo, e distendido. RHA presentes, percussão timpânica com exceção de área de submacicez hepática. Hepatimetria: 8 cm na LMC e espaço de Traube livre. Dor à palpação profunda de mesogástrio com massa palpável e pulsátil nessa região de aproximadamente 5cm em seu maior diâmetro. Sem visceromegalias. Presença do sinal de Grey Turner em ambos os flancos. Todos os sinais do exame físico ausentes com exceção do sinal de punho-percussão de Murphy que está presente e do sinal de Giordano que é questionável.

Demais sistemas sem alterações.

 

Exames laboratoriais

Hemograma:

Hemácias: 3,0 milhões/mm³ (VR: 4,5 a 6 milhões/mm³)

Hemoglobina: 7 g/dL (VR: 12 a 17 g/dL)

Hematócrito: 26% (VR: 36% a 50%)

Leucograma: 9,6×10³ mm³ (VR: 5 a 10×10³ mm³)

Lactato: 4 mmol/L (VR: <2,5 mmol/L)

Gasometria:

pO2: 65 mmHg (acima de 60 mmHg)

pCO2: 38 mmHg (entre 35 e 45 mmHg)

pH: 7,4 (7,35 – 7,45)

 

Exames de imagem

Foram solicitadas ultrassonografia e tomografia.

Imagem relacionada

Fonte: https://www.fluxo.com.br/saude-vascular/doencas-das-arterias/aneurisma-aorta-abdominal/

Imagem relacionada

Fonte: http://www.spenzieri.com.br/2015/05/18/aneurisma-roto-da-aorta-abdominal/

 

Diagnóstico

Aneurisma de aorta abdominal que cursou com ruptura.

 

Formulação diagnóstica: Trata-se de um paciente com mais de 60 anos, caucasiano que vem apresentando dor abdominal e lombalgia de fraca intensidade sem fatores de melhora ou piora nem migração e irradiação. Durante a consulta evolui para um quadro de dor abdominal súbita de forte intensidade (9/10) associada a vômitos acompanhados de síncope e dados vitais que sugerem choque hipovolêmico: PR: 130ppm (pulso filiforme e rítmico); FC: 130 bpm; TA: 95x60mmHg; FR: 29ipm; TEC: 4s. O exame físico e os exames laboratoriais trazem dados que nos confirmam a hipótese de um abdome agudo hemorrágico: é um exame físico desproporcional à dor de forte intensidade pois os achados do exame são pobres, o sinal de Grey-turner fala a favor de sangramento retro peritoneal e apresenta Hemácias: 3,0 milhões/mm³, hemoglobina: 7 g/dL; hematócrito: 26% e lactato: 4 mmol/L.

Neste momento é importante descobrir a causa deste quadro, pois o paciente precisa de uma intervenção rápida e eficiente. Analisando os dados colhidos durante a anamnese é importante destacar alguns fatores que falam a favor do provável diagnóstico sindrômico: paciente obeso, tabagista, homem, acima dos 60 anos de idade e caucasiano. Além disso é importante destacar que o paciente apresenta um exame físico do aparelho respiratório típico de DPOC, outro fator de risco para o desenvolvimento da possível etiologia.  Os exames de imagem trazem a confirmação da: Aneurisma de aorta abdominal onde pode-se verificar uma massa com dimensões de 4,05 cm x 4,58 cm (dimensões não condizentes com as imagens dos exames). Neste momento, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para o centro cirúrgico para remoção de todo o segmento aneurismático.

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