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Caso Clínico: Clínica Médica – Mola Hidatiforme

História Clínica

JMS, sexo feminino, 25 anos.

Queixa principal: dor no baixo ventre há uma semana.

História da moléstia atual: paciente refere que há uma semana iniciou quadro de dor em topografia de abdome inferior, mais precisamente em região de hipogástrio, tipo peso, de moderada intensidade, contínua, sem irradiação, sem fator desencadeante e negando fator de melhora e piora. Associado ao sintoma referiu sangramento genital escasso e de pouca intensidade há sete dias. Negou febre, disúria, polaciúria, hematúria ou episódios prévios semelhantes.

 

Interrogatório sistemático

Geral: Refere uma leve inapetência e adinamia. Nega febre, sudorese, intolerância ao frio e perda de peso.

Pele, fâneros e gânglios: Nega prurido, dor, icterícia, palidez, cianose, alopecia, hisurtismo, seborreia, unhas quebradiças, micose, gânglios doloridos ou aumentados.

Cabeça: Nega cefaleia, alterações visuais e auditivas, lesões em boca.

Pescoço: Nega aumento da região do pescoço, presença de nódulos, dor ou rigidez.

Aparelho respiratório: Nega desconforto retroesternal, dispneia, tosse, secreção, hemoptise e sibilos.

Aparelho cardiovascular: Nega síncope, dor precordial, ortopnéia, dispneia paroxística noturna, nega alterações no sono, cianose e astenia.

Aparelho gastrointestinal: Nega diarreia, hematêmese, melena.

Aparelho urinário: Nega hematúria, piúria, oligúria, noctúria, disúria, incontinência urinaria, enurese noturna, gotejamento pós-miccional, secreção uretral.

Aparelho genital feminino: vide HMA.

Neurológico: Nega confusão mental, alteração no sono, agitações psicomotoras, tremores, convulsões, câimbras, alteração no humor, alucinações e desequilíbrio.

Extremidades: nega edema.

 

Antecedentes fisiológicos

ANTECEDENTES MENSTRUAIS: Telarca e pubarca aos 11 anos idade, menarca aos 12 anos, catamênios posteriores de fluxo e durações normais com ciclos regulares de 28 dias, sangramento menstrual +/4+, cólicas raras. DUM: ignorado.

ANTECEDENTES SEXUAIS: Coitarca aos 15 anos de idade. Relata relacionamento com 3 parceiros durante a vida. Coabita com atual parceiro há 3 anos, bom ajuste afetivo e sexual. Refere libido e orgasmo preservados. Relata prática de sexo apenas vaginal.

ANTICONCEPÇÃO: Faz uso de anovulatório injetável trimestral, sendo a última dose há 6 meses. Eventualmente usa preservativo

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G1P0A1. Aborto espontâneo, sem complicações, não foi submetida a curetagem.

ANTECEDENTES MÉDICOS: Paciente nascida a termo, parto vaginal hospitalar, relata uma infância normal, sem alterações no DNPM. Epidemiologia negativa para chagas e esquistossomoses. Nega contato com portadores de doenças infecciosas. Cartão vacinal atualizado. Diz não realizar exames preventivos ginecológicos ou clínicos. Segunda vez que consulta ginecologista.

 

Antecedentes patológicos

Paciente nega DM, HAS, DLP. Nega cirurgias ou internamentos prévios. Refere varicela e sarampo na infância. Nega caxumba, rubéola, nega passado de infecção de garganta recorrente, nega histórico de asma e infecções do trato respiratório. Nega hemotrasfusões.

Antecedentes familiares

Mãe, 65 anos de idade, vítima de neoplasia de mama, tratada há 5 anos. Pai, falecido aos 58 anos de idade, vitima de violência. Nega histórico de HAS, DM, doença arterial coronariana. Nega outras doenças de caráter heredofamiliar.

 

História psicossocial e hábitos de vida: paciente relata morar com mãe e irmãos em casa própria de alvenaria, água potável, coleta regular de lixo, com presença de ratos em peridomicílio. Não possui animais domésticos. Renda familiar adequada para sua sobrevivência e manutenção. Possui boa relação familiar. Demonstra-se preocupada com sua doença. Não apresenta sintomas de angústia ou depressão. Nega tabagismo, etilismo e drogas ilícitas.  Refere dieta rica em gordura e açúcares.

 

Exame físico

Geral: paciente em BEG, eutrófica, fáceis atípica, idade aparente compatível com a referida, afebril, eupnéica, LOTE.

Mucosas: hidratadas, normocrômicas, escleras acianótica, anictérica.

Dados vitais:  PA: 120×80   FR: 18 ipm   FC: 92 bmp   Afebril

Abdome: plano, com discreto abaulamento em região de hipogastro, sem retrações, simétrico e flácido. Ausência de lesões de pele, cicatrizes cirúrgicas, sem circulação colateral ou movimentos peristálticos visíveis, cicatriz umbilical intrusa. À inspeção dinâmica: realizando manobra de Valsalva não foi visto herniações ou alterações de parede abdominal. À ausculta RHA presentes, sem sopro. À palpação nota-se tumoração em região hipogástrica de superfície lisa, amolecida, móvel, indolor. Fígado não palpável, traube e lojas renais livres. Sem sinais de irritação peritoneal. Blumberg negativo.

Exame ginecológico

Mamas: de médio volume, simétricas, sem lesões de pele, pigmentação aureolar, mamilos protusos, circulação venoso normal, sem abaulamento ou retrações. À inspeção dinâmica ausência de abaulamentos ou retrações. À palpação em cadeias supra, infraclaviculares, paraesternal e axilares, linfonodos não palpáveis. À palpação das mamas, ausência de nódulos. À expressão, ausência de descarga papilar bilateral.

Genitália: vulva semicoaptada, com pilificação ginecoide, bem conformada.

Mucosa trófica, hímen roto, períneo integro. À manobra de Valsalva, sem descida de paredes vaginais ou perda urinária. Ao toque unidigital, períneo suficiente. Ao toque bimanual, vagina estreita e elástica, colo fechado, fundo de sacos ocupados por um útero globoso, móvel e indolor à mobilização. Ao exame especular, vagina com rugosidade preservada, lubrificada e com mucosa rósea. Colo do útero aparentemente epitelizado, com orifício externo puntiforme de onde drena secreção saniosa, com escasso sangramento, sem odor fétido. Anexos impalpáveis.

 

Exames complementares

HEMOGRAMA: Discreta anemia e leucocitose.

BETA-HCG: muito elevado (VR: pico de 40 mil durante a gravidez).

Ultrassonografia pélvica

As imagens são anecoicas, no interior do útero, em “flocos de neve”. Em cerca de 40% são visualizados cistos tecaluteinicos à ultrassonografia.

 

Diagnóstico

Mola hidatiforme (neoplasia trofoblástica gestacional benigna).

 

Considerações

“O atraso menstrual e a primeira manifestação de uma gravidez. Na gravidez com mola hidatiforme pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, às vezes associado à eliminação de vesículas com aspecto de “cachos de uva”. Em consequência das perdas sanguíneas pode haver anemia. A exacerbação dos sintomas de gravidez, as vezes com presença de náuseas e vômitos de difícil controle (hiperemese gravídica, pré-eclampsia, tireotoxicose), também pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme. O exame físico das pacientes com mola hidatiforme pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional, colo e útero amolecidos e aumento do volume ovariano devido a presença de cistos tecaluteinicos.” (Manual técnico: Gestação de alto risco. Ministério da saúde. 2010).

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