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Caso Clínico: Emergência – Insuficiência Cardíaca

História Clínica

IMSS, sexo feminino, 6 meses.

Queixa principal: dispneia e dificuldade para mamar.

História da moléstia atual: paciente foi trazida à emergência com dispneia, dificuldade para mamar e coração “acelerado”. Os sintomas começaram há cerca de 36 horas e se agravaram muito nas últimas 3 horas. Segundo Genitora antes desse quadro, criança estava “gripada”, com coriza hialina, espirros e obstrução nasal há uma semana. Desde ontem apresenta febre de 38,2°C.

 

Exame físico

Geral: criança em REG, mucosas hipocrômicas +++/IV, desidratadas; prostrada, sudoreica, com dificuldade respiratória moderada, melhorando quando no colo, em posição semi-sentada.

Dados vitais:  TA: 50/40 mmHg tomada nos membros superiores e inferiores    FC 156 bpm, pulsos finos e rítmicos   FR 42 ipm  T 38°C.

Dados antropométricos: peso: 6,8 Kg.

Aparelho respiratório: tiragem moderada, costal e subcostal; na ausculta apresenta MV bem distribuído com creptos finos, no final da inspiração, em 1/3 inferior de ambos Htx.

Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ictus no 5º EIE, 1 cm para fora da LMC, B1 e B2 discretamente hipofonéticas. Ritmo de galope. 3ª bulha audível no FM. Sopro Sistólico (protomeso, em decrescendo) no FM, grau III/VI.

Abdome: Plano; fígado palpável a 4 cm do RCD e do AX, borda romba, doloroso, superfície lisa; Espaço de Traube livre, baço impalpável.

Extremidades: edema +/IV em pés e mãos. Enchimento capilar >2 seg. Sem cianose.

 

 

Quais os diagnósticos?

1. Insuficiência cardíaca congestiva aguda, global.

2. Insuficiência mitral – causada pela dilatação do ventrículo esquerdo.

3. Desnutrição.

 

Exames laboratoriais

Hemograma, eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, albumina.

 

Condutas imediatas

  1. Monitorização clínica com SaO2, contagem de frequência respiratória e cardíaca.
  2. Oxigênio + ar comprimido – halo.
  3. Acesso venoso periférico – seringa hidrolisada.

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