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Caso Clínico: Infectologia e Epidemiologia – Hanseníase

História Clínica

G.S.B, sexo feminino, 46 anos.

Queixa principal: formigamento em perna e pé esquerdos há 6 meses.

História da moléstia atual: paciente deu entrada no pronto atendimento do Hospital Couto Maia, trazida pelo filho com queixa de formigamento na perna e pé esquerdos iniciada há 6 meses. Refere ainda que notou o aparecimento de 5 manchas indolores e não pruriginosas na mesma perna há 3 anos, as quais estão presentes até o momento.

 

Interrogatório sistemático

Geral: nega astenia, perda ponderal, sudorese.

Pele e anexos: vide HDA

Sist. Neurológico: vide HDA

Demais sistemas sem queixas.

 

Antecedentes médicos

Nega HAS, DM, HIV e hepatites. Nega  tabagismo, alcoolismo e alergias. Nega cirurgias e transfusão de sangue.

 

Antecedentes familiares

Genitores falecidos por acidente automobilístico. Filho hígido.

Histórico de HAS em Irmã da paciente

 

 

Exame físico

Geral: BEG, LOTE, afebril, eupneica, acianótica, hidratada.

Dados antropométricos: 78kg, 1,73m.

Dados vitais: pulso rítmico,amplo, cheio com freqüência e 76ppm; TA: 130 x 80 mmHg; FR: 16 ipm; Temperatura axilar: 36,9 ºC

Pele: turgor e elasticidade normais, com 5 manchas hipocrômicas na perna esquerda, indolores, medindo de 1 a 2cm de diâmetro, arredondadas, com bordas bem definidas, e discretamente hipercrômicas; a pele nos locais das manchas é seca e sem pelos; sensibilidade térmica e dolorosa ausente na área das lesões

Mucosas: normocrômicas e sem lesões

TCSC: sem edema, espessura e turgor normais.

Exame neurológico: redução de sensibilidade táctil na parte dorsal do pé esquerdo e abolição de sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões; discreta redução da força muscular na perna e pé esquerdo.

Demais sistemas sem alterações.

 

Impressão diagnóstica

P1: Hanseníase

P2: Micose

 

Exames solicitados

Baciloscopia de pele negativa

Diagnóstico se baseou em critérios clínicos-epidemiológicos

 

Plano Terapêutico

Paciente recebeu orientações sobre tratamento supervisionado e receitado: Rifampicina: dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg),  por seis meses.

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