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Caso Clínico: Neurologia – Hemibalismo-hemicoreia

História Clínica

M.T,  sexo masculino, 70 anos.

Queixa principal: “Tremor em membro superior direito e fala embolada há oito dias”.

História da moléstia atual: Paciente refere que vinha bem, quando há oito dias cursou com episódio súbito de movimentos involuntários em membro superior direito, associado a sialorreia e disartria. Evoluiu com perda da “sustentabilidade” da mão direita associado a parestesia caracterizada por formigamento em membro superior direito e disfagia. O movimento involuntário era constante no membro superior direito. Em tempo, apresentava tremor no hemilábio direito de forma intermitente (várias vezes ao dia, 1-2min cada). Relata piora do quadro durante a noite, prejudicando o sono.

 

Interrogatório sistemático

Nega cefaleia, perda ponderal, febre, astenia e dispneia e outros sinais e sintomas questionados.

Antecedentes médicos

Cirurgia abdominal pós trauma (queda de muro) há mais de 20 anos. Portador de DM tipo II, em uso irregular de Metformina. Nega HAS, CA, AVC.

Antecedentes epidemiológicos

Epidemiologia negativa para Chagas. E positiva para esquistossomose. Não tem contato com animais.

Antecedentes familiares: Pai falecido pós AVC aos 50 anos. Mãe e 2 irmãos com DM.

Hábitos de vida: Etilista crônico há 50 anos, cerca de 10-20 garrafas de cerveja por semana. Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Sedentário.

 

Exame físico

Geral:  BEG, LOTE, afebril, eupneico, acianótico, fácies atípicas, sialorreico.

Dados Vitais: FC: 92bpm; FR: 16ipm; PA: 150X90 mmHg .

Cervical: Linfonodos cervicais não palpáveis. Mobilidade cervical preservada.

Neurológico: Vigil, lúcido e orientado no tempo e no espaço. Cognição aparentemente preservada. Disártrico. Pupilas isocóricas, fotorreagentes, movimentação ocular extrínseca preservada. Sem comprometimento de demais pares cranianos. Sensibilidade superficial e profunda preservada. Tônus muscular com discreta hipotonia em MSD. ROT grau 2 simetricamente, FM V/V em todos os grupos musculares. Presença de movimentos involuntários em hemicorpo direito, mais intenso em MSD. Discreta disdiadococinesia no teste de alternância dos dedos em MSD. Equilíbrio e Marcha: Tendência a queda sem lado preferencial, com base alargada, passos curtos e arrastados.

Extremidades: Bem perfundidas, edemas de MMII +/IV, simétrico, compressível.

Demais sistemas sem alterações.

 

Exames complementares

Exames laboratoriais

(06/09/2016): Hb: 12,6; Ht: 36,2%; Leuco: 9700; Pl: 320.000; Glicemia Jejum: 430; HbA1c: 14,6%; Ac. úrico: 5,3; Ur:37; Cr: 1,3; CPK: 199; BT: 0,94;  BD: 0,55; BI:0,39; TGO: 28; TGP: 17; FA:144; GGT: 74; Mg: 2,4; K: 4,4; Ca: 9,2; PT: 7,9; ALB:3,9; Glob: 4; Na: 137; PCR:5,9; Lactato: 1,3.

 

TC de crânio

 

Área hiperdensa em topografia de núcleo lentiforme a direita, sem efeito de massa.

 

  1. Qual o diagnóstico mais provável?
  2. Qual tratamento indicado?

 

Diagnóstico

  1. Hemibalismo-hemicoreia em estado hiperglicêmico não cetótico.

O diabetes melito, especialmente quando descompensado, pode culminar em várias complicações neurológicas, sendo o desenvolvimento de movimentos involuntários uma das formas mais raras. A gênese dos movimentos balísticos pode estar relacionada a uma redução na atividade palidal pela lesão nos núcleos subtalâmico, caudado e putâmen, com consequente perda na inibição talâmica e uma superativação da via direta. Exames de imagem descrevem mais frequentemente hiperdensidade (TC) ou hiperintensidade (ressonância magnética em T1) no território do ramo lateral estriatal da artéria cerebral média. O prognóstico dessa síndrome é bom, com o controle dos níveis glicêmicos sendo muitas vezes suficiente para a melhora do quadro.

Conduta

Controle glicêmico rigoroso com insulinoterapia.

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