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Caso Clínico: Clínica Médica – Herpes Zoster

História Clínica

D.M.C., sexo masculino, 55 anos.

Queixa principal: dor em hemitórax direito há 6 dias.

História da moléstia atual: paciente deu entrada no pronto atendimento, trazido pela filha com queixa de dor em hemitórax direito com irradiação até apêndice xifoide que começou há 6 dias. Essa dor não é ventilatório-dependente, tem intensidade de 8/10 e é caracterizada como do tipo “pontada”, e vem acompanhada de formigamento na região. Refere que há aproximadamente 72 horas observou presença de vesículas da região dorsal até região ventral respeitando o trajeto de dermátomo à direita. Relatou também febre baixa, tendo como fator de melhora o uso de antitérmicos e banhos frios. Por fim, relata intenso estresse recente relacionado ao divórcio e à morte de sua mãe.

 

Interrogatório sistemático

Geral: refere perda de 1 kg. Nega demais alterações.

Pele e fâneros: refere vesículas, vide HMA.

Cabeça e pescoço: refere cefaleia intensa em dias alternados, melhorando com medicação, dor do tipo em aperto localizada bilateralmente.

Sistema digestório: paciente refere pirose que vem ocorrendo de maneira cada vez mais frequente no último mês, havendo melhora com chás, recomendados pela filha.

Demais sistemas sem alterações.

 

 

Antecedentes fisiológicos

Nasceu de parto eutócico, atermo e não soube informar sobre o seu desenvolvimento psicomotor.

 

Antecedentes epidemiológicos

Não mostrou cartão vacinal, mas relata estar com imunização atualizada.

 

Antecedentes patológicos

Paciente relata ser hipertenso há 8 anos, fazendo uso controlado da medicação e seguindo dieta prescrita por nutricionista (sic). Nega HIV, esquitossomose e outras patologias. Nega alergias. Relata história patológica pregressa de virose da infância (sarampo e varicela).

 

Hábitos de Vida

Nega tabagismo.

Refere etilismo social durante aproximadamente 35 anos, de aproximadamente um engradado de cerveja por final de semana. Contudo, após morte da mãe, passou a consumir junto à cerveja uma garrafa de vodka.

Nega uso de outros tóxicos.

Não pratica atividades físicas.

Relata boa alimentação (sem excesso de gorduras). Relata boa higiene pessoal, mora em casa de alvenaria, com água encanada e coleta de lixo. Não possui animal de estimação.

 

Antecedentes familiares

Refere ter 1 irmão com HAS, e pais mortos (pai morto em acidente aos 52 anos, e mãe morta por câncer de mama com pouco mais de 76 anos). Nega história familiar de obesidade, doenças genéticas, doenças psíquicas e outras patologias.

 

 

Exame físico

Geral: paciente com bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, normolíneo, fáscies atípicas. Bom estado nutricional e de hidratação. Atitude no leito ativa. Mucosas normocrômicas e anictéricas.

Dados vitais:  PA: 130x70mmHg   FC: 64bpm  FR: 15 imp   Temperatura: 37,7°C

Dados antropométricos:   Peso: 82 Kg    Altura: 1,71m    IMC: 28,04    Circunferência abdominal: 110 cm

Pele: coloração, textura, espessura, elasticidade e turgor normais, febril ao toque. Pele em geral com umidade adequada, mas apresentou ressecamento em MMII. Presença de vesículas localizadas em hemitórax direito que se estendem da região dorsal para ventral respeitando o dermátomo. Unhas com forma, configuração, implantação, espessura e coloração adequadas. Presença de onicomicose em primeiro quirodáctilo direito.

Cabeça e pescoço: Crânio com ausência de assimetrias, nódulos e dor a palpação. Couro cabeludo com ausência de descamação, lesões elementares e protuberâncias. Face simétrica, com contorno e expressão facial normais. Ausência de movimentos involuntários, edema e massas.

Olhos: boa acuidade visual e exame de campimetria com resultado adequado.

Sobrancelhas normoimplantadas, sem descamação e sem parasitos. Pálpebras com bom fechamento, distribuição normal de cílios.

Orelha: ausência de deformidades, nódulos e lesões no pavilhão auricular. Ausência de dor à compressão do trago, da região posterior e da apófise mastóidea. Canal auditivo sem obstrução, com pêlos bem distribuídos e sem excesso de cerume. Membrana timpânica aparentemente com coloração normal e sem inflamação. Nervo vestibulococlear preservado através da avaliação do equilíbrio e teste de Rinne e Webber com resultado adequado.

Nariz: superfície externa com ausência de deformidades, assimetrias e inflamação. Mucosa nasal de coloração normal. Ausência de exsudato, sangramento, lesões e edema. Septo translúcido com ausência de perfuração desvio e lesões. Cornetas nasais com coloração normal, ausência de edema, pólipos e exsudato. Seios paranasais e maxilares com ausência de dor à pressão. Paciente relata não ter perda de olfato, mas não foi possível fazer avaliação do 1º Par Craniano.

Boca: lábios de coloração e umidade adequadas, e ausência de lesões e nódulos. Gengiva de coloração normal e sem lesões. Mucosa jugal de aspecto normal. Palato mole e duro com coloração normal. Língua com papilas e coloração normais. Assoalho da boca com ausência de nódulos e ulcerações. Faringe com úvula normoimplantada e ausência de inflamação, lesões, edema, sangramento e nódulos. Avaliação do Nervo Hipoglosso com resultado adequado. Não foi possível avaliar o Nervo Glossofaríngeo e Vago.

Pescoço: simétrico, com ausência de massas, cicatrizes, linfonodos visíveis e aumento de parótida. Avaliação do nervo acessório (através da motricidade do Músculo ECOM e do Trapézio) com resultado adequado. Tireóide com tamanho, formato e consistência adequados. Ausência de nódulos e de dor a palpação.

Linfonodos: palpáveis em regiões cervical anteriores e posteriores.

Exame Neurológico:

Paciente com Estado Mental preservado, ativo, sem alterações de fala e lúcido e orientado no tempo e espaço.

Avaliação dos pares cranianos presentes em exame de cabeça e de pescoço.

Avaliação motora: paciente sem alteração evidente de posição e sem movimentos involuntários. Massa muscular com boa dimensão e contorno dos músculos, sem fasciculações. Tônus muscular adequado e força muscular preservada em todos os membros. Força muscular graduada em 5.

Coordenação: paciente com preservação de movimentos rápidos e alternados, de movimentos ponto a ponto e com marcha normal.

Sensibilidade: Preservação da sensibilidade tátil, vibratória e da propriocepção. Preservação da sensibilidade discriminatória, testada pela avaliação da estereognosia, grafestesia e discriminação entre dois pontos.

Reflexos Bicipital, Tricipital e Aquileu preservados. Reflexo cutâneo plantar indiferente.

Ausência de sinais de irritação meníngea

 

Suspeita diagnóstica

P01: Herpes Zoster

 

O diagnóstico se baseou em critérios clínicos-epidemiológicos.

 

Plano terapêutico

O plano terapêutico se baseia em tratamento ambulatorial, com uso de analgesia de média potência (Toragesic – a depender da demanda ou até de 8 em 8 horas), associada ao uso de Complexo B (1 comprimido de 8 em 8 horas) e Aciclovir (2 comprimidos de 4 em 4 horas). Pode-se também orientar o paciente a tomar banhos frios ou fazer compressas mornas na região das lesões para aliviar a coceira e a dor.

 

O caso relatado acima é fictício.

Este caso foi elaborado por:

Marina S. Costa e Marianna G. Loureiro.

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