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Caso Clínico: Pediatria – Diarreia Aguda e Desidratação

História clínica

Paciente, sexo feminino, 6 meses de idade.

Queixa principal: fezes diarreicas há 4 dias.

História da moléstia atual: previamente hígida, é admitida na Unidade Básica de Saúde com história de fezes diarreicas há 4 dias. Genitora informa que no primeiro dia notou que as fezes ficaram amolecidas, e a frequência de evacuações aumentou um pouco, mas a partir do segundo dia, a lactente apresentou-se chorosa e febril ao toque, e os episódios de diarreia se acentuaram, totalizando 4 dejeções/dia volumosas, fétidas, explosivas, sem muco ou sangue.

Desde ontem, sem saber o que fazer, a mãe suspendeu a alimentação por achar que o leite de vaca estava fazendo mal e está dando, no momento, apenas água de coco, quando a lactente aceita. Nega episódios de vômitos e outras queixas.

Antecedentes gestacionais, obstétricos e perinatais: G1P1A0, genitora realizou 6 consultas no pré-natal, refere ter realizado as sorologias da gestação e ter tomado as vacinas, nega uso de drogas e álcool, parto natural a termo (38s), aleitamento na sala de parto, APGAR 9/10, peso 3.150g, comprimento 50cm.

Antecedentes fisiológicos: criança anda sem apoio, fala algumas palavras, reconhece as pessoas ao seu redor. Antecedentes patológicos: nega internamentos, cirurgias, traumas e comorbidades. Cartão vacinal completo (visto pelo médico).

Antecedente familiar: pai e mãe hígidos.

Recordatório alimentar: aleitamento materno exclusivo até 4 meses, quando iniciou fórmula maternizada, mas não teve condições financeiras de continuar, e há 1 mês, substituiu pelo leite integral com amido de milho e papa de frutas.

História psicossocial: reside em casa de alvenaria, com rede de esgoto e coleta de lixo diária. Bebe água fervida.

Exame físico

Criança em regular estado geral, ansiosa, irritada, mucosas secas, olhos fundos, pele com turgor e elasticidade diminuídos, pulso periférico filiforme, tempo de enchimento capilar 2 segundos, afebril, eupneica, acianótica.

Temp. axilar: 37,5.

Demais segmentos não foram examinados devido a agitação da lactente.

Peso atual: 6,8Kg, peso anterior registrado na caderneta: 7,5Kg.

Diurese discretamente reduzida, com urina concentrada.

Lista de problemas:

  1. Erro alimentar;
  2. Diarreia;
  3. Perda ponderal (9% do peso anterior).

Suspeitas diagnósticas: síndrome diarreica, desidratação, erro alimentar.

Conduta:

  1. Dieta zero;
  2. Terapia de reidratação oral 21ml de 15/15 min durante 4h, via oral, na colher. Após 1 hora, reavaliar;
  3. Solicito dosagem de sódio, cloro e potássio séricos;
  4. Pesquisa de rotavírus nas fezes.

Reavaliação:

Paciente apresentou dificuldade para ingerir a solução de reidratação oral.

Resultados de exames:

Sódio: 140 mEq/L

Cloro: 99 mEq/L

Potássio: 4,1 mEq/L

Conduta após reavaliação:

  1. Gastróclise (SNG): 100 ml de Sol 1:1, via SNG, 33 gotas/min em 1 hora. A partir da 2ª hora, 200 ml de Sol 1:1, via SNG, 66 gotas/min.

 

Reavaliação durante a gastróclise:

Paciente apresentou melhora do quadro, evoluindo sem sinais de desidratação (turgor e elasticidade da pele normais, mucosas úmidas, TEC < 2s, pulso periférico normal – rítmico, regular, amplitude ++/4, 111 bpm), diurese clara e abundante (20,4ml/hora). Não apresentou vômitos.

Conduta:

  1. Alta;
  2. Ingestão de 68ml de SRO, VO após cada evacuação, em domicílio;
  3. Substituir leite de vaca por Nestogeno. Manter papa de frutas;
  4. Orientação para retornar à unidade se sinais de desidratação, persistência da diarreia e aparecimento de muco ou sangue nas fezes.

Hugo Agar Oliveira Belens Neto, Jéssica Lopes dos Santos, Nathália Carneiro de Lima.

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