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Caso Clínico: Pediatria – Pneumonia e Derrame Pleural

História Clínica

 

Paciente J.L.O, sexo masculino, 1 mês e 5 dias de vida.

Queixa principal: desconforto respiratório e tosse há 02 dias. 

História da moléstia atual: nascido de parto cesárea, a termo, nega intercorrências no pré natal e no parto, alta da maternidade com 4 dias de vida, relato de varicela com 15 dias de vida (contato com genitora com quadro de varicela), com resolução completa após 4 dias. Há 02 dias refere tosse produtiva e desconforto respiratório. Nega febre, cianose. Internado na unidade Nelson Barros há 02 dias, onde fez uso de ampicilina + gentamicina. Relato de piora do desconforto respiratório com necessidade de oxigenoterapia, sendo solicitada transferência para UTI. Transferido sem monitorização, em uso de ambu. Instalada ventilação mecânica (MV) a 50% e realizada expansão com cristalóide (20ml/kg) no PA. Admitido na UTI com hemodinâmica estável, sem drogas vasoativas (DVA), mucosas secas, recebendo expansão com cristalóide, SaO2 adequada em uso de MV a 50%, desconforto respiratório moderado, ausculta reduzida em HTD, sem sibilos, choroso, apresentando lesões cicatriciais em tronco, membros e face.

 

Exame Físico

 

Geral: REG, taquidispneico

Dados vitais: PA: 113×64 (89) mmH  FC: 170bpm   FR: 66ipm  Temp: 34ºC  Peso: 4,25kg  SpO2: 97%

Pele e Fâneros: Lesões cicatriciais em tronco, membros e face

Mucosas: Hipocrômicas +\IV

Nariz: Obstrução Nasal

Ouvido: N.D.N

Orofaringe: N.D.N

Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas e rítmicas em 2 tempos. Ausência de sopros e atritos.

Aparelho respiratório: MV +, reduzido em HTD, sem RA

Abdome: Plano, simétrico, com RHA normais, sem vísceras palpáveis

Aparelho genitourinário: N.D.N

Aparelho locomotor: N.D.N

Neurológico: Ativo, reativo, choroso, fontanela anterior normotensa

Hemoglicoteste (HGT): 122 mg\dl

Impressão Diagnóstica

P01 – Bronquiolite
P02 – História de varicela no período neonatal

 

Exames Solicitados

Hemograma, PCR, Hemocultura, GSA, eletrólitos, função renal e RX de tórax

 

Plano Terapêutico

Dieta zero + venóclise
Suspendo ATB. Avaliar introdução após resultado de exames.
Inalação com SF a 0,9% + lavagem nasal com SF a 0,9% + fisioterapia respiratória

 

Resultados de exames

 

 

 

Imagens da Radiografia de Tórax
Laudo: Suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural à Direita.

 

Nova Conduta

Assim, revista imagem e feita suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural à direita. Solicito USG de tórax para confirmar e quantificar o Derrame Pleural (Cujo laudo foi hepatização pulmonar e pequeno derrame à direita). Introduzo ceftriaxone e oxacilina.

Por fim, uma vez que o paciente está cursando com desconforto respiratório, foi instalada ventilação não invasiva (VNI) com melhora do padrão respiratório.

 

Autores: Igor Farjala e Barbara Saffe

LIPED – Liga de Pediatria FTC

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