Ciclo ClínicoPneumologia

Caso Clínico: Pneumologia – Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

História Clínica

Paciente, sexo masculino, 62 anos.

Queixa principal: dificuldade para respirar e dor no peito há 5 dias.

História da moléstia atual: Paciente relata início de quadro de dificuldade respiratória há 5 dias, com piora progressiva. Refere ainda inicio acompanhado de tosse seca e dor no peito que não era relacionada a esforço, mas que após o terceiro dia a tosse tornou-se produtiva e de coloração amarelo-esverdeada.

Interrogatório Sintomatológico:

Geral: fadiga, astenia, indisposição. Nega febre.

Tórax: taquidispnéia e dor precordial.

Terapias em uso: captopril (50mg ao dia) e hidroclorotiazida (80mg ao dia).

Nega queixas nos demais sistemas.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, caxumba na adolescência, cirurgia prévia de apendicite, nega diabetes.

Antecedentes Familiares: Mãe hipertensa e diabética. Pai falecido de infarto agudo do miocárdio.

Hábitos de vida: tabagista (20 cigarros por 30 anos), etilista (2 vezes por semana), sedentário.

Exame Físico:

Geral: Regular estado geral, orientado, hidratado, dispneico, cianótico (++/4+), anictérico, afebril.

Dados vitais: PA: 140×100 mmHg  FC: 110bpm,  FR: 30ipm

Aparelho cardiovascular: BNF em 2 tempos, sem sopros,

Aparelho respiratório: MV rude, estertor creptante em base do HTD.

Aparelho gastrointestinal: RHA+, abdome semigloboso, flácido, depressível, indolor à palpação, sem massas palpáveis.

Aparelho genitourinário: Sem alterações.

Sistema nervoso: Sem alterações.

Hipóteses diagnósticas:

1.  Pneumonia comunitária.

2. DPOC.

Conduta

Solicitar hemograma, PCR, VHS e radiografia de tórax.

Resultados

Hemograma revelou leucocitose com desvio à esquerda.

PCR: 2 mg/dL.

VHS: 15 mm/h.

Radiografia de tórax revelou opacificação de aspecto alveolar em base do pulmão direito sem derrame pleural.

Tratamento

Como os resultados dos exames são mais sugestivos de pneumonia bacteriana, o tratamento prescrito será: Amoxicilina – ácido clavulânico (500mg 8/8h) durante 10 dias.

Encaminho paciente para consulta com pneumologista.

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