InternatoUrgência e Emergência

Caso Clínico: Trauma – Acidente de moto

História Clínica

Paciente masculino, 53 anos. Paciente vindo do interior com história de colisão moto x cavalo há 10 horas. Refere perda de consciência no momento do trauma. No momento queixa-se de desconforto respiratório, dor em membro superior esquerdo, com dificuldade para mobilização e escoriações pelo corpo. Admitido com os seguintes dados vitais:

  • Frequência Cardíaca: 101 bpm.
  • Pressão Arterial: 169×93 mmHg.
  • Frequência Respiratória: 20 irpm.

A – Vias Aéreas pérvias, sem queixa de dor cervical, inclusive à mobilização ativa e passiva, sem necessidade de colar cervical.

B – Respiração espontânea, adequada. Apresentou dor à palpação e durante a inspiração profunda. Murmúrio vesicular presente em ambos os hemitóraces.

C – Hemodinamicamente estável. Exame abdominal sem alterações, pelve estável.

D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuada como 15.

E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Escoriações e dor à mobilização de Membro Superior Esquerdo. Escoriações em dorso.

Conduta: Solicitado exames complementares + avaliação com neurocirurgia e com ortopedia + analgesia.

Paciente avaliado pela ortopedia que evidenciou fratura de clavícula à esquerda sendo imobilizado com tipoia, prescrito, orientado e recebido alta da ortopedia. Avaliado pela neurocirurgia, GCS 15, sem lesões evidentes na TC de crânio, recebendo alta da neurocirurgia.

Evolui hemodinamicamente estável, apresentando bom padrão respiratório e com melhora do quadro de dor. Radiografia de tórax com presença de fratura de arco costal à esquerda e clavícula à esquerda. Abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Orientado, recebeu prescrição e recebeu alta.

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