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CASO CLÍNICO | Pancreatite Aguda – Abdome Agudo Inflamatório



Caso Clínico sobre Pancreatite Aguda – Abdome Agudo Inflamatório

  1. História Clínica

J.C.V., sexo feminino, 40 anos, natural e procedente de Salvador (BA), deu entrada na Emergência com queixa de dor abdominal há um dia. Há dois dias, sentiu um desconforto epigástrico tipo cólica, mensurado em 5/10 após ingerir um prato de feijoada. Tal desconforto evoluiu há um dia para uma dor abdominal difusa, contínua, mais predominante em epigástrio e hipocôndrio direito, em queimação, mensurada em 8/10 e irradiando para o dorso, em faixa. Fez uso de Omeprazol e Ibuprofeno na sua residência, sem remissão do quadro. Referiu náuseas e três episódios de vômitos com restos alimentares, anorexia e febre não mensurada. Negou alterações do ritmo intestinal ou urinário. Relatou alcoolismo desde os vinte anos (ingere cerca de dois engradados de cerveja por final de semana).
 

  1. Exame físico
  • Geral: paciente em regular estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço, ativa no leito, com fácies de sofrimento agudo, acianótica, mucosas hipocrômicas (+/IV), escleras ictéricas (++/IV) e febril.
  • Dados vitais: PR = 114bpm, FR = 25ipm, Tax = 38,1°C, TA = 100x70mmHg.
  • Pele e fâneros: palidez cutânea mucosa, pele fria e sudoreica; sem demais alterações.
  • Aparelho respiratório: tórax de formato normal, simétrico, com expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito toracovocal normal. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
  • Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, sem impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicárdicas e normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
  • Abdome: à inspeção, abdome tenso e distendido, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos diminuídos nos quadrantes superiores do abdome, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Nas palpações superficial e profunda, abdome doloroso difusamente, especialmente nos quadrantes superiores. Sinais de Blumberg, Rovsing e Murphy questionáveis. Ausência de massas palpáveis.
  • Demais sistemas sem alterações. 
  1. Pontos de discussão
  • Como listar os principais diagnósticos sindrômicos e etiológicos?
  • Qual o diagnóstico sindrômico mais provável?
  • Qual o diagnóstico etiológico mais provável e o que pode ter causado tal doença?
  • Quais os critérios necessários para fechar o diagnóstico?
  • Como avaliar o prognóstico dessa paciente?
  • Qual a conduta terapêutica mais adequada?
  1. Elaboração do raciocínio clínico/diagnósticos diferenciais

Como forma de raciocínio diagnóstico no contexto no abdome agudo, temos sempre que pensar, inicialmente, nos cinco tipos de sindrômicos (inflamatório, perfurativo, obstrutivo, hemorrágico e vascular), e então pensar em etiologias que possam justificar o quadro. Assim, construímos um raciocínio que diminui a chance de falhas no diagnóstico e permite a solicitação dos exames complementares necessários apenas para os quadros mais possíveis. 

Listaremos, então, do mais provável para o menos possível, a ordem dos sindrômicos existentes. O abdome agudo inflamatório é o mais provável no caso em questão, visto que suas principais características são dor progressiva (inclusive podendo ocorrer história prévia de desconforto abdominal), de intensidade moderada a intensa, associada a náuseas, vômitos e febre, além de sinais de irritação peritoneal ao exame físico. No entanto, podemos considerar como segundo mais provável o abdome agudo perfurativo, visto que a dor é intensa, ocorreu difusão por todo o abdome e sinais de irritação peritoneal, que são muito vistos nesse tipo de sindrômico. Como menos possível, temos o abdome agudo vascular, já que a dor é proporcional ao exame físico (o abdome não está “inocente”) e a paciente não apresenta fatores de risco (hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, uso de cocaína, entre outros). Como segundo menos possível, podemos considerar o abdome agudo obstrutivo, em que as principais características são a distensão abdominal precedendo a dor e a parada de eliminação de fezes e flatos de forma importante. Nessa lista, o abdome agudo hemorrágico fica como suspeita intermediária, já que as características da dor podem ser compatíveis, mas a paciente não apresenta tantas repercussões sistêmicas (sinais de choque).

Após listar os diagnósticos sindrômicos, devemos sempre pensar em cinco etiologias prováveis para o primeiro sindrômico, três etiologias para o segundo e uma etiologia para o terceiro, as quais possam ser compatíveis com o quadro em questão. Assim, com relação ao abdome agudo inflamatório, podemos pensar em pancreatite, colecistite aguda, colangite, abscesso hepático e, de forma mais distante, diverticulite de Meckel. No abdome agudo perfurativo, temos a doença ulcerosa péptica (DUP) perfurada, o divertículo de Meckel perfurado e também a ingestão por corpo estranho. Por fim, no abdome agudo hemorrágico, que foi o diagnóstico sindrômico intermediário, podemos pensar no cisto ovariano roto.
Em resumo, temos:

  1. Abdome agudo inflamatório
  • Pancreatite aguda;
  • Colecistite aguda;
  • Colangite;
  • Abscesso hepático;
  • Diverticulite de Meckel.
  1. Abdome agudo perfurativo
  • Doença ulcerosa péptica perfurada;
  • Divertículo de Meckel perfurado;
  • Perfuração por ingestão de corpo estranho.
  1. Abdome agudo hemorrágico
  • Cisto ovariano roto.
  1. Abdome agudo obstrutivo
  2. Abdome agudo vascular

Como o quadro clínico está bastante sugestivo de pancreatite, inicialmente solicitamos somente os exames necessários para tal enfermidade.

  1. Exames complementares

HEMOGRAMA
 

Hemograma Resultado Valor de referência
Hemácias 4,2 milhões/mm³ 3,9 – 5,4 milhões/mm³
Hemoglobina 12,5 g/dL 12 – 15 g/dL
Hematócrito 39% 37 – 49%
Leucócitos 12.100 céls/mm³ 5.000 – 10.000 céls/mm³
Bastões 6% 0 a 4%
Neutrófilos 51,2% 40 a 75%
Plaquetas 200 mil/mm³ 140 – 440 mil/mm³

TRANSAMINASES
 

  Resultado Valor de referência
AST 37 U/L 10 – 40 U/L
ALT 35 U/L 10 – 40 U/L

ENZIMAS CANALICULARES

  Resultado Valor de referência
Gama-GT 342 U/L 7 – 50 U/L
Fosfatase Alcalina 250 U/L 30 – 115 U/L

BILIRRUBINA

Bilirrubina Resultado Valor de referência
Total 3,2 mg/dL 0,3 – 1,2 mg/dL
Conjugada 2,8 mg/dL 0,0 – 0,4 mg/dL
Não-conjugada 0,4 mg/dL 0,3 – 0,8 mg/dL

AMILASE E LIPASE

  Resultado Valor de referência
Amilase 953 U/L 5 – 125 U/L
Lipase 297 U/L < 50 U/L

ASG DE ABDOME TOTAL:

LBCC-Imagem-do-Caso ClInico-Abdome-Agudo

  1. Discussão

Trata-se de um caso de abdome agudo, visto que temos uma paciente com dor abdominal súbita e inesperada, incapacitante e com evolução menor que 72 horas. Como já foi dito, o diagnóstico sindrômico mais provável é o abdome agudo inflamatório.

Como etiologia mais provável, temos a pancreatite aguda, que consiste numa doença inflamatória, decorrente da ativação das enzimas pancreáticas no parênquima da glândula, e que pode se apresentar na forma leve, com edema discreto, ou na forma grave, culminando em hemorragia e necrose pancreática e peripancreática.

Existem algumas condições frequentes que podem aparecer no quadro de pancreatite: dor abdominal intensa com início em epigástrio, que se irradia para o dorso em faixa; associação com náuseas e vômitos, bem como parada de eliminação de fezes e flatos; podem estar presentes alguns sinais de repercussão sistêmica, como icterícia, febre, taquicardia, hipotensão, entre outros.

Dentre as diversas causas da pancreatite aguda, a paciente em questão apresentou pancreatite por obstrução de cálculos biliares, visto que ela teve um histórico prévio de desconforto após a refeição, sintoma compatível com a presença de cálculos biliares e, ao realizar a ultrassonografia (USG), pudemos evidenciar a presença de cálculos na vesícula biliar. Caso esses cálculos passem pela ampola de Vater, pode haver uma obstrução transitória desse local, aumentando a pressão intraductal e estimulando a fusão lisossomal aos grânulos de zimogênio. Isso ativa a tripsina e provoca a liberação de enzimas digestivas pancreáticas ativadas no parênquima, explicando o quadro de pancreatite aguda. Além disso, a pancreatite aguda biliar é mais comum no sexo feminino (2:1), em obesos e indivíduos na faixa etária entre 50-70 anos.

O diagnóstico de pancreatite é definido pela presença de dois ou mais dos seguintes critérios: início agudo de dor epigástrica persistente, grave, irradiando frequentemente para dorso; elevação da lipase sérica ou da amilase para 3x ou mais que o limite superior da normalidade; achados característicos de pancreatite aguda em exames de imagem. Com isso, fica claro que é necessária uma boa avaliação clínica, laboratorial e de imagem. Com relação à avaliação laboratorial, sempre devem ser solicitados hemograma, amilase e lipase. Além disso, podemos solicitar transaminases, enzimas canaliculares e bilirrubina caso haja suspeita de comprometimento hepático/biliar, como foi o caso em questão. Vale ressaltar que a amilase é menos específica e se eleva entre 24-48 horas, enquanto a lipase se eleva mais tardiamente.

Falando sobre a avaliação por imagem, o exame padrão-ouro é a Tomografia Computadorizada (TC) com uso de contraste endovenoso, visto que permite a descrição e quantificação das alterações do parênquima pancreático, classificando-o de acordo com os critérios de Balthazar, o que já avalia o prognóstico do paciente. Nesse caso, a TC não foi solicitada pois ela avalia o prognóstico a partir de 72h do início dos sintomas. A USG geralmente não é utilizada, pois não permite uma boa visualização do pâncreas, mas é indicada precocemente nos casos de pancreatite aguda como uma forma de investigar uma possível causa por doença biliar litiásica, como foi o caso em questão.

A conduta terapêutica, via de regra, é baseada nos cuidados de suporte, incluindo manejo da dor, reposição de fluidos intravenosos e correção das anormalidades eletrolíticas e metabólicas. A maioria dos pacientes com a forma leve se recupera dentro de 3 a 7 dias. No caso da pancreatite aguda biliar, a colecistectomia é uma boa opção, pois previne as frequentes recidivas de pancreatite.
 

  1. Objetivos de aprendizados/competências
  • Semiologia do abdome agudo;
  • Construção do raciocínio clínico para diagnóstico do abdome agudo;
  • Critérios diagnósticos da pancreatite aguda;
  • Avaliação clínica, laboratorial e de imagem da pancreatite aguda.
  1. Pontos importantes
  • Antes de solicitar exames complementares para auxiliar o diagnóstico, a anamnese e o exame físico devem guiar a formação do raciocínio dos possíveis sindrômicos e etiológicos;
  • Inicialmente, listamos os dois primeiros sindrômicos mais prováveis, depois os dois sindrômicos menos possíveis e, em seguida, o intermediário. A partir disso, listamos cinco etiologias prováveis para o primeiro, três para o segundo e uma para o terceiro;
  • A causa mais comum de pancreatite aguda é a obstrução por cálculos biliares, seguida da pancreatite alcóolica;
  • A avaliação laboratorial e de imagem são de extrema importância para o diagnóstico e prognóstico da pancreatite aguda;
  • A amilase é menos específica e costuma se elevar entre 24-48 horas e cair a partir do 5° dia, enquanto a lipase se eleva mais tardiamente e costuma cair a partir do 7° dia;
  • A USG não é feita de rotina na suspeita de pancreatite aguda, apenas se houver necessidade de investigar uma possível causa por doença biliar litiásica.
  • A TC só é realizada 72h após o início dos sintomas, sendo o exame padrão-ouro para avaliar o paciente quanto ao seu prognóstico, através dos critérios de Balthazar;
  • Os pacientes com pancreatite na forma leve recebem apenas terapia de suporte, e a maioria deles se recupera dentro de 3 a 7 dias.
  1. Referências
  • BARROS, R.; LUCENA, G.; PASSOS, T. Modelo de Curso Teórico-Prático em Abdômen Agudo: Uma Proposta de Capacitação. Revista de Graduação USP, 2018. 
  • LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2006.
  • COELHO, J. C. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
  • GAMA RODRIGUES, J.J.; MACHADO, M.C.C.; RASSLAN, S. Clínica Cirúrgica FMUSP. Editora Manole, 2008.

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