Ciclo ClínicoInfectologia

Caso Clínico: Sífilis

História Clinica

Paciente de 21 anos, sexo masculino. Procurou Unidade de Pronto Atendimento após notar o aparecimento de uma lesão no pênis, próximo à glande a aproximadamente 15 dias.

Segundo ele, a lesão teve início como um pequeno caroço (sic) na pele, que depois de 4 dias progrediu com características de uma úlcera com bordas endurecidas não dolorosa, negou a presença de qualquer outro sintoma.

O paciente afirma ter vida sexual ativa e relacionamento estável, mas revelou ter mantido relações sexuais desprotegidas com outra pessoa enquanto a parceira estava em uma viagem de intercambio. Busca o auxílio médico pois sua namorada está retornando de viagem e ele teme que ela descubra a traição.

Exame Físico

Paciente lúcido, orientado em tempo e espaço. Bom estado geral.

Sinais vitais

FC: 80 bpm; FR: 14 irpm; PA: 120 x 80 mmHg, Temperatura: 36,5 ºC.

Pele, fâneros e mucosas: Pele corada e mucosas coradas, unhas e pelos sem alterações. Apresenta lesão ulcerosa com características de cancro no pênis próximo à glande.

Cabeça e pescoço: Linfonodo submentoniano palpável sem características de malignidade. Sem mais alterações.

Sistema Respiratório: Tórax simétrico com expansibilidade preservada, frêmito toraco-vocal normal, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular preservado sem roncos ou sibilos.

Sistema Cardiovascular: Tórax simétrico sem abaulamentos, ictus cordis palpável no 5º EIC LMCE. Ritmo cardíaco regular. Pulsos simétricos de amplitude normal.

Aparelho Gastrointestinal: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à palpação. Peristalse normal, presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais à ausculta.

Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito) e 6 cm (lobo esquerdo). Traube livre. Abdome timpânico. Sem visceromegalias e sinais de irritação peritoneal.

Exames Complementares

Exame de Campo Escuro positivo

(Presença de várias espiroquetas em esfregaço da base de um cancro)

Pontos de discussão

  • Pela história da moléstia atual, exames físicos e exames complementares qual a suspeita de diagnóstico?
  • Quais são os tipos mais comuns de apresentação desta doença?
  • Quais os diagnósticos diferenciais mais comuns?
  • Qual o tratamento indicado para este paciente?

Discussão

A sífilis é uma doença crônica infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum, geralmente adquirida a partir do contato com outro individuo infectado.

Trata-se de uma doença notável pela grande variedade de apresentações clinicas que pode manifestar no paciente, e quando não tratada pode progredir em três estágios: primário, secundário e terciário, sendo os dois primeiros também chamados de estágios precoces, infectantes.

Normalmente ocorre cura espontânea seguida por um grande período de latência, podendo ocorrer anos após a infecção, em alguns pacientes, o surgimento de formas tardias com acometimento do coração, SNC e outros órgãos.

O período de incubação a partir do momento da infecção até o aparecimento da lesão primaria dura em média 21 dias, inicialmente ocorre o aparecimento de uma pápula indolor no local de infecção, que rapidamente se rompe para formar uma ulcera de base limpa e bordas endurecidas, o cancro. Este persiste por duas a seis semanas até desaparecer espontaneamente podendo ou não deixar a presença de um sinal.

Decorridas algumas semanas tem início o segundo estágio, normalmente caracterizado por febre baixa, cefaleia, mal estar, linfadenopatia generalizada e erupções mucocutâneas que também se resolvem espontaneamente após um período médio de duas a seis semanas e então torna-se latente. Os estágios precoces podem ocorrer simultaneamente, podendo também ocorrer o envolvimento de órgãos viscerais.

Com o advento da antibiótico terapia os casos de complicação tardia da sífilis não tratada são atualmente desconhecidos, mas estima-se que sejam menos frequentes que antigamente.

Deve-se dar atenção especial a pacientes sabidamente HIV positivos e a casos de sífilis congênita, resultado da disseminação hematogênica transplacentária.

O diagnóstico pode ser realizado por meio do Exame de Campo Escuro, onde é possível encontrar espiroquetas de morfologia e motilidade características em lesões de sífilis adquirida precoce ou congênita, podem ocorrer resultados falso-negativos, portanto um único resultado negativo é insuficiente para excluir o diagnóstico de sífilis.

Existem também dois tipos básicos de testes sorológicos amplamente utilizados para detecção da infecção por T. pallidum: os testes não treponêmicos que detectam anticorpos contra os difosfatidilglicerol que é um componente normal de muitos tecidos, e os testes treponêmicos, que detectam anticorpos contra antígenos específicos do treponema.

Os diagnósticos diferenciais podem ser:

  • Para a ulcera genital – herpes genitais, cancroide, linfogranuloma venéreo e uma série de outros processos ulcerativos.
  • Para lesões cutâneas da sífilis secundária – pitiríase rósea, farmacordermia, exantemas febris agudos, psoríase, líquen plano, escabiose, além de outras doenças.

Para o tratamento do T. pallidum deve ser utilizada penicilina G, e a duração do tratamento bem como a dose do fármaco depende do estágio da doença e do tempo de infecção.

Referência

Goldman, L.; Schafer, A.; Cecil Medicina. 24ª Edição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2014. Volume 2.

 

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