Ciclo ClínicoGinecologia

Caso Clínico: DIP

Paciente de 24 anos, chega ao hospital com fortes dores na região pélvica –  caráter progressivo, tipo cólica, quadro iniciado há mais de uma semana. Nega sintomas urinários e vômitos, relata febre baixa – não termometrada, nega outros sintomas.

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Refere ainda dispareunia, que não faz uso métodos contraceptivos, não se lembra da data da última menstruação, que já teve mais de um parceiro sexual e tricomoníase, além de DIP (estádio I) há seis anos, nega leucorreia de odor fétido, G1 P0 A1. Já realizou curetagem uterina devido a aborto espontâneo de primeiro trimestre, há dois anos; nega HAS e diabetes e alergia medicamentosa. Etilista, tabagista, trabalha como garçonete, sem religião, sem casa própria, solteira. Na história familiar, relata pai com HAS controlada e mãe hígida, irmão falecido – AVE hemorrágico.

Exame Físico

 PA 100 x 60 mmhg, FC: 110 bpm, FR: 20 irpm, pulsos cheios e simétricos,
anictérica, desidratada +/4, hipocorada ++/4, fácies de dor, posição
ortostática. Temperatura 38.5 graus.

ACV: Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.

AR: MV bem distribuídos, sem RA

Abdome: RH +, dor à palpação superficial e profunda nas fossas ilíacas e hipogástrio, timpanismo predominante à percussão, sem abaulamentos e retrações abdominais. Giordano negativo, Blumberg positivo.

Exame G.O:

Inspeção: pequenos e grandes lábios sem alterações, pelos bem implantados, ausência de lesões na vulva. Ausência de alterações na região perineal.

Toque: dor à mobilização do colo uterino e fundo de saco de Douglas.

Exame especular: colo uterino hiperemiado, presença de pequena quantidade de corrimento purulento com odor fétido.

Conduta:

Internar paciente, cuidados gerais, buscopam, dipirona, exames complementares (hemograma, VHS, PCR, B-HCG, urocultura, gram de gota, ecografia endovaginal, sorologia para clamídia e gonococo).

Evolução:

Paciente permanece com o quadro de dor, sinais de peritonite. Apresenta também quadro de náuseas e vômitos. Resultado dos exames: hemograma com leucocitose com desvio para esquerda, VHS E PCR aumentados, B-HCG +, exames de urina sem alterações, US demonstra presença de abcesso tubário íntegro, à direita, e gravidez ectópica, à esquerda, na porção proximal do tuba uterina.

Hipóteses Diagnósticas: DIP, gravidez ectópica

Conduta:

Tratamento hospitalar da DIP (estádio III) e laparotomia exploratória (tratar a
gravidez ectópica), cuidados gerais.

Evolução:

Paciente em bom estado geral, com grande melhora do quadro após ter sido
submetida à laparotomia exploratória, com retirada do abcesso tubário, à
direita, e do saco gestacional da trompa esquerda, preservando o  seu ovário.

Início do esquema = doxiciclina 100mg, 12/12h, VO + cefoxitina 2g, 6/6h, EV.

Conduta: continuar o esquema de tratamento para DIP até completar 14 dias.

Evolução: paciente encerrou o tratamento da DIP, com melhora do quadro. E sem intercorrências devido à cirurgia.

Conduta: alta hospitalar, reavaliação a cada três meses, no primeiro ano pós-tratamento. Encaminhamento ginecologia e obstetrícia.

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