GinecologiaInternato

CASO CLÍNICO | Dismenorreia

LAGO – Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia
Autores: Marcela Ramos Martins e Frederico da Silva Bitencourt
Orientadora: Juliana Augusta Dias (Ginecologista e Obstetra – Hospital Nossa Senhora da Saúde)
Instituição: Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
 

HISTÓRIA CLÍNICA
G. F. T, 18 anos, feminino, procurou o ambulatório de ginecologia com relato de cólicas menstruais de forte intensidade. Informou que as dores iniciaram juntamente com a menarca aos 12 anos. Foi encaminhada ao especialista após diversas idas ao posto de saúde sem resolução definitiva do problema. Relatou ter feito uso de diferentes classes de medicamentos como analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides diversas vezes durante o período menstrual. A paciente negou comorbidades e informou não fazer uso contínuo de nenhum medicamento. Informou, ainda, início da atividade sexual aos 16 anos.
EXAME FÍSICO
Bom estado geral e nutricional, eupneica, corada. Lúcida e orientada em tempo e espaço.
Sem achados dignos de nota em orelhas, nariz e cavidade oral. Traqueia centralizada, móvel. Ausência de linfonodomegalias. Tireoide sem alterações.



FR: 18 ipm; FC: 72 bpm; PA: 110 x 70 mmHg.

Ritmo cardíaco regular, bulhas rítmicas e normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros.

Tórax de conformação normal, expansibilidade preservada. Murmúrios vesiculares fisiológicos sem ruídos adventícios.

Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, levemente doloroso á palpação profunda em região supra-púbica.

Ausência de visceromegalias.

Extremidades bem perfundidas, panturrilhas livres, sem sinais flogísticos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia trans-vaginal:
Útero em AVF, centrado, formato piriforme, contornos regulares, volume 82,5 cm³. Miométrio homogêneo, regular. Endométrio ecogênico e homogêneo medindo 09 mm de espessura.

Ovário direito: retro-uterino, textura homogênea, volume 3,3 cm³. Ovário esquerdo: para-uterino, textura homogênea, volume 4,0 cm³.

Conclusão: Útero com volume usual e padrão proliferativo. Ovários de morfologia usuais. Exame sem alterações.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual diagnóstico mais provável?
2. Qual é a explicação mais provável para a etiologia das dores da paciente?
3. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
4. Existem terapias alternativas não medicamentosas?

DISCUSSÃO

Esta jovem apresenta um quadro típico de dismenorreia que é definida como uma dor crônica, espasmódica, em forma de cólica, localizada na região pélvica, no decorrer do período menstrual. Este quadro tem alta prevalência e recorrência em mulheres, principalmente na adolescência. Outros sintomas podem estar associados, como cefaléia, náuseas, vômitos, diarréia, mastalgia e dor lombar.

A dismenorreia pode ser dividida de acordo com a sua intensidade em leve, moderada e grave e de acordo com sua etiologia em primária e secundária. A dismenorreia leve é aquela que não compromete as atividades frequentes da mulher, na intensidade moderada a dor interfere nas tarefas e pode durar todo o ciclo menstrual, já no grau acentuado, a dor impossibilita o desempenho normal das obrigações.

A dismenorreia primaria ou funcional costuma se manifestar de um a dois anos após a primeira menstruação, coincidindo com o início dos ciclos ovulatórios regulares, alcançando pico máximo por volta dos 20 anos. A dor é mais ativa nas regiões retropúbica e sacra, podendo irradiar-se para a face interna da coxa. Manifestações sistêmicas usualmente acontecem em pacientes que apresentam cólicas uterinas de maior intensidade. Uma teoria impotante que explica a existência de dismenorreia é o aumento da secreção de prostaglandinas no sangue menstrual, que intensifica as contrações uterinas normais promovendo vasocontrição e hipóxia uterina.

A dismenorreia secundária é a cólica menstrual decorrente de condições ginecológicas diversas como inflamações pélvicas, miomas, cistos ovarianos, uso de DIU tumores pélvicos, estenose cervical, endometriose, varizes pélvicas, adenomiose, pólipos ou malformações congênitas do trato urinário.

O diagnóstico de dismenorreia envolve anamnese e exame físico bem feitos. É de suma importância que se leve em conta a idade da paciente, início e duração da sintomatologia. O exame físico pode identificar alterações no trato geniturinário. Dentre os exames complementares, a ultrassonografia pélvica é primordial no diagnóstico de dismenorreia secundária. No caso citado, foi utilizado a ultrassonografia para exclusão possíveis etiologias para dismenorreia secundária. Em situações de difícil diagnóstico pode-se lançar mão de exames invasivos como laparoscopia e histeroscopia ou histerossonografia, sendo úteis nos casos de endometriose e malformações pélvicas.

Uma abordagem terapêutica apropriada da dismenorreia deve considerar o manejo durante a crise e, também, nos intervalos das crises. O manejo das crises deve incluir repouso, analgesia, antiespasmódicos e calor local. A terapia fora das crises tem caráter profilático na dismenorreia primária por meio do uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINES) e de anticoncepcionais orais (ACO), e terapêutico nos casos orgânicos, sendo conduzido à patologia de base, podendo ser necessária correção cirúrgica.

Os AINES geralmente são utilizados por três a cinco dias, iniciados um a dois dias antes do fluxo menstrual. Nos casos de dismenorreia primária observa-se maior eficácia, tanto na redução das dores quanto na diminuição do fluxo mentrual, com o uso dos AINES seletivos para cicloxigenase 2 (COX-2) como meloxicam, celecoxibe, entre outros. Nos casos de dismenorreia secundária preconiza-se o uso de AINES não seletivos como cetoprofeno, ácido mefenâmico, diclofenaco, iburofeno, entre outros.

Outra possibilidade é o emprego de contraceptivos orais que reduzem a espessura endometrial, diminuindo o sangramento e, por consequência, acarretando queda dos níveis de prostaglandinas na circulação e no fluido menstrual. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) também tem sido aplicado no tratamento da dismenorreia primária e secundária uma vez que induz a atrofia endometrial e gera amenorréia em grande parte das mulheres. A paciente do caso era refratária ao uso apenas de AINES, sendo necessária a instituição do tratamento hormonal com contraceptivo oral ou DIU.

Algumas mulheres encontram benefício em terapias alternativas para o tratamento da dismenorreia que incluem fármacos parassimpaticolíticos ou antiespasmódicos, vitaminas B6, B1 e E, prescrição de magnésio, ácidos graxos, ômega-3 e métodos complementares como repouso, massagens ao nível da coluna lombossacral, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), acupuntura e pilates.

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
 

Diagnóstico diferencial dismenorreia
Endometriose
Doença inflamatória pélvica
Polipose uterina
Adenomiose
Malformações/tumores pélvicos
Cistos ovarianos
Miomatose

 

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

  • Diferenciar dismenorreia primária e secundária;
  • Importância da anamnese e exame físico em quadros de queixas álgicas;
  • Como investigar dismenorreia secundária por meio de exame físico e complementar;
  • Terapias abortivas de crises e profiláticas.

PONTOS IMPORTANTES

  • A dismenorreia pode ser dividida em primária que tem início juntamente com a menarca e/ou o estabelecimento dos ciclos ovulatórios e secundária que se refere a cólica causada por condições ginecológicas diversas como miomatose, endometriose, entre outras.
  • A investigação adequada da dismenorreia por meio de anamnese, exame físico e exames complementares quando necessário é importante para estabelecer a etiologia do quadro e instituir o melhor tratamento;
  • O tratamento da dismenorreia envolve a utilização de AINES, contraceptivos orais e, quando necessário, cirurgia;
  • A dismenorreia primária responde melhor aos AINES seletivos da COX-2;
  • Existem terapias alternativas não farmacológicas para o tratamento da dismenorreia como pilates, massagens e uso de vitaminas, porém não há comprovação científica de sua efetividade.

REFERÊNCIAS

  1. ACQUA, Roberta D. et al. Dismenorreia. Dysmenorrhoea. Disponível em <http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2015/v43n6/a5327.pdf>. Acesso em 22 de Mai. 2019.
  2. SANTIAGO, R. C. et al. Dismenorreia. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Disponível em <https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/dismenorreia.pdf>. Acesso em 22 de Mai. 2019.
  3. Alves, T. P., Yamagishi, J. A., Nunes, J. da S., Terra Júnior, A. T., & Oliveira Lima, R. R. (2016). DISMENORREIA: DIANÓSTICO E TRATAMENTO. Revista Científica Da Faculdade De Educação E Meio Ambiente7(2), 1-12. https://doi.org/10.31072/rcf.v7i2.425.

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