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Caso Clínico: Lúpus na gestação

Paciente de 31 anos, se apresenta com queixa de sangramento vaginal, fadiga e febre.

HMA: Gestante, DUM: 10/03/2017, IG pela DUM: 09 semanas e 3 dias, relata que há 4 meses havia iniciado quadro de fadiga, febre de 38,8ºC, hipodinamia e dor em articulações da mão.

Na ocasião, relata ter sido medicada com AINE e aconselhada a não realizar trabalho pesado na roça. Hoje, paciente retorna e relata sangramento vaginal abundante iniciado há 5h.

Relata que há 3 dias vem apresentando os sintomas relatados anteriormente, de maneira mais intensa,  além de eritema em região de face.

HP: Paciente nega doenças crônicas, uso de medicações regulares, alergia medicamentosa ou cirurgia prévia. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

HGO: G1P0A0. Menarca aos 11 anos. Uso anticoncepcional oral por 6 anos. Gravidez atual não planejada.

HF: Mãe, 60 anos, portadora de artrite reumatoide e diabetes. Pai, 70 anos, hígido. Irmãos hígidos.

Exame físico

PA : 90 x 60 mmHg, taquicárdica (FC: 115 bpm) em ritmo regular.
Temperatura oral: 38,7 °C   FR: 25 irpm

Paciente ativa, bom estado geral,bem orientada no tempo e espaço, anictérica, acianótica, mucosas hidratadas e normocoradas, boa perfusão tissular, pulsos cheios e simétricos, sem linfonodos cervicais e inguinais palpáveis.

Aparelho Cardiovascular: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em 2 tempos. Sem sopro.

Aparelho Respiratório: Tórax simétrico, expansibilidade e frêmito toraco-vocal  preservados e simétricos. Som claro pulmonar. Sons nos seus devidos locais de ausculta, ausência de ruídos adventícios.

Abdome: livre, ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. Sem dor a palpação. Ruídos hidroaéreos presentes.

Exame ginecológico: Útero não palpável. À ectoscopia perineal foi visualizado sangramento ativo. Ao toque, colo aberto, pérvio 2 cm, amolecido e anterior. Não foram palpadas quaisquer massas anexiais.

Exames laboratoriais

HEMOGRAMA
Hb : 10,0g/dL
LEUCOGRAMA
Leucócitos: 3000/mm3 (Leucopenia)
Linfócitos: 800/ml (Linfopenia)
PLAQUETAS: 88000/ ml (Plaquetopenia)
FAN: Acima dos limites de referência
Anti-DNAds: Acima dos limites de referência
ß-HCG na urina : +
Plaquetas e COAGULOGRAMA : dentro da normalidade
ß-HCG sérico : 12.200 mUI/mL
Eletrólitos: dentro da normalidade
USG: Presença de restos ovulares intrauterinos


Hipótese Diagnóstica: Aborto potencializado por quadro de Lúpus Eritematoso Sistêmico Agudo (LES) na gestação.

Discussão da patologia

O Lúpus Eritematoso Sistêmico  é uma doença inflamatória crônica que atinge, principalmente, mulheres jovens, podendo acometer vários sistemas e órgãos.

A gravidade da doença é variável, podendo apresentar formas leves e intermitentes ou até mesmo graves e fulminantes.

Predomina entre mulheres jovens durante a idade fértil numa proporção com relação aos homens de 9:1.

A doença costuma se manifestar entre os 15 e 45 anos, podendo ocorrer em qualquer idade. Predomina na raça negra. Cerca de 50% das mulheres terão doença ativa durante a gravidez. Cerca de 15 a 30% das mulheres terão o lúpus muito ativo na gravidez.

Interfere na evolução da gravidez em três pontos principais: aumenta o risco de aborto e rotura prematura de membranas; pode causar bloqueio cardíaco no concepto e aumenta o risco de perda fetal por hipertensão ou insuficiência renal.

 Fisiopatologia

Caracteriza-se por alteração da resposta imunológica, com anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo. O risco de aborto é mais alto, mesmo em pacientes sob controle clínico. A taxa de morte fetal intrauterina é cinco vezes mais alta do que na população geral.

Quadro clínico

As manifestações clínicas iniciais mais frequentes do LES são: artralgia, febre, rash malar, emagrecimento, alopecia e hipodinamia.  Além disso, os pacientes podem apresentar úlceras em palato, boca, língua ou mucosa nasal, serosite, nefrite e anemia hemolítica. Os sinais e sintomas do LES são, em sua maioria, inespecíficos.

Diagnóstico

Para o paciente apresentar o diagnóstico de lúpus, é necessário que tenha 4 ou mais dos 17 critérios, sendo pelo menos 1 critério clínico e 1 imunológico ou apresente biópsia renal que demonstre padrões de nefrite lúpica e positividade para FAN e/ou anti-DNAds. Na mulher grávida podem ocorrer eritema palmar e facial, artralgias e elevação da velocidade de hemossedimentação.

Diagnóstico diferencial

Faz diagnóstico diferencial com artrite reumatoide, esclerose sistêmica, doença indiferenciada do tecido conjuntivo e outras doenças reumatológicas.

Tratamento

Entre os chamados agentes modificadores da doença, o tratamento com sulfassalazina e hidroxicloroquina pode ser continuado durante a gestação.

Drogas citotóxicas podem ser utilizadas após o primeiro trimestre no tratamento de complicações da doença materna com risco de morte. Ciclosporina e azatioprina podem ser administradas por toda a gestação, se for necessário, para o controle da doença.

Mulheres usando heparina na prevenção de complicações da síndrome do anticorpo antifosfolípide durante a gravidez devem tomar medidas para prevenção de perda de massa óssea e utilizar suplemento de cálcio e vitamina D.

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