Cirurgia geralInternato

CASO CLÍNICO | Obstrução de Intestino Delgado

Liga Acadêmica de Cirurgia e Anatomia (LACAN)
Autor: Yuri Quintans Araújo e Tiago de Sousa Viana
Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Nome do Caso: Obstrução de Intestino Delgado
Área do Caso: Cirurgia Geral
 

História Clínica

J.T.S., masculino, 47 anos, chega ao pronto socorro com queixa de dor abdominal em cólica, de início brusco e ocorrendo a intervalos regulares, há 20 horas, EVA 8, além de 2 episódios de vômito. De acordo com o mesmo, os sintomas iniciaram algumas horas após o almoço copioso do dia anterior, melhorando após êmese de coloração amarelo-esverdeada, mas retornando cerca de 2 horas depois. Desde o início dos sintomas, nega evacuações ou flatos, embora garanta que sentiu vontade de fazê-la após início de quadro. O paciente foi submetido a laparotomia abdominal exploradora secundária à trauma há 4 anos.

Exame Físico

Exame físico geral/ Ectoscopia
Paciente em regular estado geral, desidratado, normocorado, acianótico, anictérico, temperatura axilar de 38,5 ºC.
Dados Vitais
Taquipnéico (25 incursões por minuto), pressão arterial 130x80mmHg
Exame da Cabeça e do Pescoço
Sem alterações.
Exame Neurológico
Sem alterações.
Exame do Tórax e Aparelho Respiratório
Sem alterações.
Exame do Sistema Cardiovascular
Sem alterações.
Exame Abdominal
Cicatriz cirúrgica xifoumbilical bem cicatrizada. Distensão abdominal simétrica ++/6+. Dor difusa à palpação abdominal, porém com ausência de sinais de irritação peritoneal ou massas detectáveis. Percussão timpânica difusa. Ruídos hidroaéreos ocasionais aumentados em timbre metálico à ausculta. Ausência de fezes e massas ao toque retal.
Exame das extremidades e pulsos periféricos
Pulso radial indica taquicardia (117 bpm), cheio.
Exame das articulações e Sistema Osteomuscular
Sem alterações.

Exames Complementares

Exames Laboratoriais

Total 15.000/mm²
Neutrófilos 85%
Linfócitos 10%
Monócitos 1%
Bastões 4%
Hemoglobina 18 g/dL (V.R.: 12-16g/dL)
Hematócrito 46,2% (V.R.: 35-45%)
Amilase Sérica 130 UI/L (V.R. < 85 UI/L)

Radiografia Abdominal
raio-x-abdome

 

Pontos de Discussão

  1. Qual o diagnóstico mais provável?
  2. Qual a próxima etapa no tratamento?
  3. Quais as complicações associadas a esse processo?
  4. Elevação na amilase sérica é sugestivo de que?
  5. Qual o provável tratamento?

 

Discussão

O paciente possui obstrução mecânica do intestino delgado, provavelmente secundário a bridas intra-abdominais originadas da cirurgia abdominal anterior.

A obstrução intestinal ocorre quando a propulsão do conteúdo em direção ao ânus sofre interferência. Pacientes com obstrução intestinal correspondem a 20% dos casos cirúrgicos de abdome agudo. Dentre as suas causas, as aderências (ou bridas) figuram como a principal, em todas as faixas etárias, recebendo ainda posição de destaque as hérnias inguinais estranguladas e as neoplasias intestinais. Juntas, essas 3 etiologias são responsáveis por mais de 80% dos casos de obstrução intestinal.

O padrão da dor referida pelo paciente (em cólica, iniciada há 20 horas, EVA 8, súbita, intermitente) é indicativo de abdome agudo obstrutivo. No caso de mudança nesse padrão de dor para um caráter contínuo, deve-se ficar em alerta para complicação, pois pode indicar isquemia secundária à estrangulamento ou distensão intestinal grave, acarretando em congestão venosa, redução da perfusão intestinal e necrose. Outros achados do paciente são indicativos de complicação: febre, leucocitose, amilase sérica elevada, taquicardia e a percepção de níveis hidroaéreos na radiografia abdominal. Assim, nesses casos, é imprescindível o reconhecimento precoce de problemas de perfusão intestinal e a sua correção antes da cirurgia.

Febre baixa e taquicardia podem ser observadas devido ao quadro de desidratação e alterações inflamatórias. Em caso de persistência desses sinais após adequada reposição volêmica, deve-se levantar a suspeita de isquemia e/ou necrose do intestino delgado. Não podemos esquecer ainda que a febre pode ser secundária a complicações pulmonares resultantes da aspiração de conteúdo gástrico.

Vômitos são mais frequentes em casos com obstrução proximal do intestino delgado, enquanto distensão é mais característico na obstrução distal do mesmo. Aqueles podem apresentar aspecto feculento em caso de obstrução distal, por ser criado um cenário propício para proliferação bacteriana excessiva.

Caracteristicamente, a detecção de amilase sérica elevada é indicativo de pancreatite, mas também pode ser indicativa de complicação de obstrução de intestino delgado, devendo compor a solicitação inicial de exames laboratoriais, junto com avaliação de eletrólitos e hemograma completo com contagem diferencial. Neste último pode ser observado discreta leucocitose em pacientes não complicados ou leucocitose persistente à reidratação em casos de complicação.

A radiografia do abdome é fundamental para a confirmação diagnóstica e melhor compreensão dos dados clínicos, sendo inclusive capaz de confirmar ou descartar algumas etiologias. Em caso de obstrução, tipicamente, observa-se alças de calibre muito aumentado com conteúdo gasoso em região proximal à obstrução, formado níveis hidroaéreos.

Outras possíveis complicações são pneumonite por aspiração secundária aos vômitos e, em casos não tratados, a perda de líquido intravascular pode causar azotemia pré-renal e insuficiência renal aguda.

Em casos de obstrução mecânica por aderências, com ausência de sinais de isquemia e necrose, o tratamento não-cirúrgico é comum e costuma ser bem-sucedido. Assim, a conduta mais apropriada seria a introdução de sonda nasogástrica, aspiração do conteúdo gástrico com o fito de evitar vômitos, reanimação hídrica para garantir a perfusão adequada, antibioticoterapia de amplo espectro para prevenir sepse. Como esse caso apresenta indicativos de complicação, deve-se conduzi-lo à laparotomia em caráter de urgência.
 

Diagnósticos Diferenciais Principais

Íleo Paralítico
Pseudo-obstrução de Intestino Grosso
Obstrução de Intestino Grosso

 

Objetivos de Aprendizados/Competências

– Semiologia do paciente com obstrução de intestino delgado
– Possíveis Complicações de obstrução do intestino delgado e como detectá-las
– Exames complementares indicados em caso de suspeita de obstrução do intestino delgado
– Conduta terapêutica da obstrução de intestino delgado
– Diagnósticos diferenciais da obstrução de intestino delgado

 

Pontos Importantes

– A principal etiologia de obstrução do intestino delgado são aderências.
– A suspeição de obstrução intestinal inicia-se com uma boa anamnese e exame físico.
– Hemograma completo com contagem diferencial, eletrólitos e amilase sérica compõe a solicitação inicial de exames laboratoriais.
– Radiografia simples é o exame de imagem mais solicitado em caso de suspeição de obstrução de intestino delgado, sendo capaz, inclusive de confirmar algumas etiologias. TC fornece detalhamento ainda maior.
– As complicações devem ser detectadas precocemente, para melhorar o prognóstico do paciente.
– O tratamento inclui reposição hidroeletrolítica, introdução de sonda nasogástrica, esvaziamento gástrico, antibioticoterapia de amplo espectro e, em casos complicados, laparotomia de urgência.
 

Referências

-TOY, Eugene C.; LIU; CAMPBEL. Case Files Surgery. 4. ed. New York: Lange, 2012. 513 p. –Liga Bahiana de Clínica Cirúrgica – LBCC; Sanar. Caso Clínico de Clínica Cirúrgica – Abdome Agudo Obstrutivo. 2017. Disponível em: <https://www.e-sanar.com.br/aluno/mural-educacional/121,caso-clinico-de-clinica-cirurgica-abdome-agudo-obstrutivo.html>. Acesso em: 24/05/2019. -VIDAL, Mário Augusto do Nascimento. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Revista Brasileira Coloproc, Aracajú, n. 25, p.332-338, nov. 2005.

-SABISTON – TRATADO DE CIRURGIA, 17 -a edição,Editura Elsevier, 2006  Volume II, pp. 1354 – 1542

-SAVASSI PR, ANDRADE JI, SOUZA C. Tipos especiais de obstrução intestinal. Em Abdômen Agudo – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo : Editora Médica e Científica Ltda, 1993; 667- 694.
-BORDEIANOU, L. . UpToDate. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults, nov. 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults?search=epidemiology,%20clinical%20features,%20and%20diagnosis%20of%20mechanical&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 24/05/2019.
 

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