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CASO CLÍNICO | Pancreatite Aguda

Liga Acadêmica de Cirurgia e Anatomia (LACAN)
Autores: Tiago de Sousa Viana e Yuri Quintans Aráujo
Universidade Estadual do Ceará
Nome do caso: Pancreatite Aguda
Área do caso: Cirurgia Geral

História Clínica:

F.C.O, 30 anos, masculino, pardo, engenheiro, procurou atendimento no serviço de emergência com queixa de uma dor abdominal que começou depois de retornar para casa de uma festa em que consumiu pizza e nove cervejas. A dor é constante, localizada na parte superior do abdome e irradia-se para as costas. Cerca de 4 horas após o início da dor, o paciente vomitou uma grande quantidade de alimento não digerido, no entanto, a êmese não aliviou a dor. Não possui antecedentes clínicos notáveis; ele consome bebida alcoólica apenas nos finais de semana em quantidade moderada.

Exame físico

Exame físico geral
Bom estado geral, hiperdinâmico, acianótico, anictérico, febre moderada, hidratado, normocorado e taquipneico

Sinais vitais
FC: 110 bpm; FR: 28 ipm; PA: 110×60 mmHg; T: 38,8 °C

Exame da cabeça e pescoço
Ausência de alterações em globo ocular. Pavilhão auricular e conduto auditivo sem lesões ou secreções. Narinas e vestíbulo nasal sem alterações. Boca sem alterações. Ausência de turgência jugular e linfonodomegalias cervicais.

Exame neurológico
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos. Marcha atípica. Exame dos nervos cranianos normais. Força muscular preservada em membros superiores e inferiores. Tônus muscular preservado. Reflexos tendíneos profundos e superficiais presentes e sem alterações (++/4+). Testes cerebelares sem alterações.

Exame do aparelho respiratório
Tórax atípico. Ausência de abaulamentos e depressões. Taquipneico. Sem esforço respiratório. Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV  normal. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular universal bilateral sem ruídos adventícios.

Exame do aparelho cardiovascular
Precórdio normodinâmico. Ictus cordis invisível e impalpável. RCR 2T com BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles.

Exame do abdome
Abdome distendido, tenso à palpação. Presença de ruídos hidroaéreos. Sensível à palpação superficial e profunda nas regiões epigástrica e periumbilical. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito). Traube livre. Fígado e baço impalpáveis.

Exame das extremidades e pulsos periféricos
Ausência de edema das extremidades, parestesias e dor. Ausência de alterações nos pulsos carotídeos, braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais e pediosos.

Exames complementares

Exames laboratoriais
Revelam leucometria de 18.000/mm3 , hemoglobina de 17 g/dl, hematócrito de 47%, glicose de 210 mg/dl, bilirrubina total de 3,2 mg/dl, aspartato aminotransferase (AST) de 380 U/L, alanina aminotransferase (ALTl de 435 U/L, desidrogenase láctica (LDH, do inglês /lactose dehydrogenase) de 300 U/L e amilase sérica de 6.800 UI/L. A gasometria arterial (ar ambiente) revela pH de 7,38, Paco2 de 33 mmHg, PaO2 de 68 mmHg e HCO3 de 21 mEq/L.

Tomografia computadorizada de abdome

Imagem axial de TC pós-contraste fase venosa
pancreatite-aguda-imagem
 Fonte: CUNHA et al, 2014.
 

Pontos de discussão

  1. Qual o diagnóstico mais provável?
  2. Quais os principais achados nos exames de imagem?
  3. Quais as próximas etapas?
  4. Quais as complicações associadas a esse processo?

Discussão

O caso relatado é uma pancreatite aguda. A pancreatite aguda é uma doença desencadeada pela ativação anormal das enzimas pancreáticas e pela liberação de vários mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, a doença biliar litiásica ou ingestão excessiva de álcool.  Causas menos comuns incluem hipertrigliceridemia, hipercalcemia, drogas, doenças autoimunes, parasitoses, dentre outras. O diagnóstico é feito por achados clínicos, laboratoriais ou de imagem. Na maioria das vezes, é auto-limitada ao pâncreas e com efeitos sistêmicos mínimos.

A incidência dessa doença varia em diferentes países e dependente de múltiplos fatores etiológicos. Estima-se que ocorram de 5 a 35 novos casos por 100.000 indivíduos em todo o mundo com uma taxa de mortalidade global de cerca de 3%.  De acordo com o Acute Pancreatitis Classification Working Group (APCWG)  a atual definição do diagnóstico de pancreatite aguda requer dois de três critérios seguintes:

  1. Dor abdominal fortemente sugestiva de pancreatite aguda (dor epigástrica grave que se irradia para as costas, associada de náuseas, vômitos e febre)
  2. Elevação dos níveis séricos de amilase em pelo menos três vezes o valor normal
  3. Achados característicos nos exames de imagem

Deve-se diagnosticar pancreatite aguda cedo porque isso pode alterar o tratamento da doença. A pancreatite aguda apresenta graus variados de severidade, variando de leve e autolimitada (85% dos casos) a grave e complicada (15% dos casos). Foram desenvolvidos vários sistemas a fim de estabelecer o prognóstico e diferenciar a pancreatite leve da grave. Um dos mais antigos e usados é o de Ranson, que inclui cinco parâmetros determinados no momento da internação e seis parâmetros determinados durante as 48 horas subsequentes.
 

Critérios de Ranson
À internação Nas 48 h subsequentes
Leucometria > 16.000/mm3 O hematócrito cai 10%
Glicose > 200 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
Idade> 55 Uréia, aumento de 10 mg/dL
Aspartato aminotransferase > 250 U/L Necessidade de líquido > 6 L
Desidrogenase láctica > 350 U/L Excesso de Dase > 4 mEq/L PO2 < 60 mmHg

Pacientes com três ou mais critérios de Ranson têm doença mais grave e correm maior risco de complicações e morte. Outros sistemas de prognóstico, como o Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) e os níveis de proteína C-reativa, têm sensibilidade e especificidade similares comparados aos critérios de Ranson. É válido ressaltar que o nível de amilase é útil para o diagnóstico, mas não se correlaciona com a gravidade da doença. A pancreatite aguda pode provocar complicações locais, a exemplo de hemorragias, necrose, coleções de líquido e infecção, e complicações sistêmicas, como alterações das funções pulmonar, cardíaca e renal.

É importante solicitar uma TC contrastada do pâncreas quando o diagnóstico de pancreatite estiver em questão. A avaliação por imagem é recomendada para confirmar o diagnóstico clínico, determinar a etiologia, excluir outras causas de dor associadas à elevação de amilase/lipase e determinar a gravidade e a extensão da pancreatite aguda. A avaliação por imagem é necessária nos casos graves ou duvidosos, podendo ser dispensada nos casos leves com apresentação clínica clássica. Duas ou mais coleções de líquido extrapancreático ou necrose (ausência de acentuação) de mais de 50% do pâncreas indicam doença grave e maior risco de complicações.
O tratamento inicial da pancreatite aguda não é cirúrgico e consiste em reanimação com líquido, suporte ventilatório, oxigenação adequada e perfusão renal. Também é importante o suporte nutricional e a reposição de eletrólitos. Cerca de 85% dos pacientes melhoram com essas medidas de suporte. No que se refere aos 15% dos pacientes que não melhoram em 3 a 5 dias, deve-se solicitar uma TC contrastada do pâncreas para verificar se há necrose pancreática, sendo indicado o uso de antibióticos de amplo espectro contra patógenos entéricos, para reduzir as infecções peripancreáticas. A depender da gravidade, pode ser necessária realização de endoscopia ou cirurgia.

Para o paciente F.C.O, a história consumo de bebida alcoólica e o início súbito de dor abdominal que irradia-se para as costas, sugerem o quadro pancreatite alcoólica aguda. O diagnóstico é confirmado pelos achados do exame físico e pelo elevado nível sérico de amilase sérica. A inflamação sistêmica relacionada com a pancreatite causa os sintomas associados de febre, taquipnéia e estado hiperdinâmico. A presença de três dos critérios de Ranson (leucometria, níveis de LDH ·e AST) e os achados visualizados na TC de aumento pancreático difuso, densificação dos planos adiposos peripancreáticos e acúmulos líquidos agudos no espaço pararrenal anterior esquerdo, sem áreas de necrose parenquimatosa, indicam um processo grave.
 

Diagnósticos diferenciais principais

  • Doença péptica
  • Colelitíase, coledocolitíase e colecistite aguda
  • Isquemia mesentérica
  • Obstrução intestinal aguda
  • IAM inferior
  • Gravidez ectópica

Objetivos de aprendizado/ Competências

  • Compreender a semiologia do paciente com pancreatite aguda
  • Familiarizar-se com o diagnóstico e o tratamento inicial de pacientes com pancreatite aguda
  • Entender os principais exames complementares na pancreatite aguda
  • Reconhecer a importância dos fatores clínicos prognósticos e da tomografia computadorizada (TC) na avaliação de pacientes com pancreatite aguda

Pontos importantes

  • O diagnóstico clínico da pancreatite aguda é feito com base na história do doente. Dessa forma, observa-se a importância de uma anamnese bem feita
  • O diagnóstico correto, estabelecido precocemente e determinando seus fatores de gravidade, são de fundamental importância para o adequado manejo terapêutico
  • Os níveis séricos de amilase e lipase são úteis para diagnosticar pancreatite aguda, mas esses valores têm pouca correlação com a gravidade da doença
  • Medidas para reanimação, incluindo a administração de oxigênio suplementar e líquidos intravenosos são os passos iniciais do tratamento.

Referências

CUNHA, Elen Freitas de Cerqueira et al. Necrose pancreática delimitada e outros conceitos atuais na avaliação radiológica da pancreatite aguda. Radiologia Brasileira, [S.l.], v. 47, n. 3, p.165-175, jun. 2014.

NEVES, Wallace Ferreira et al. Relato de caso: pancreatite aguda grave associada à hipertrigliceridemia. Cuidarte Enferm, [S.I], v. 10, n. 2, p.166-171, 2016.

FERREIRA, Alexandre de Figueiredo et al. ACUTE PANCREATITIS GRAVITY PREDICTIVE FACTORS: WHICH AND WHEN TO USE THEM?. Abcd. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (são Paulo), [S.l.], v. 28, n. 3, p.207-211, set. 2015. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0102-67202015000300016.

TOY, Eugene C.; LIU, Terrence H.; CAMPBELL, Andre R. Casos Clínicos em Cirurgia. [S. l.]: Artmed, 2013.

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