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CASO CLÍNICO | Parada cardiorrespiratória: a única saída é agir

Liga Acadêmica de Emergência e Trauma da UNEB – LIET
Amanda Lopes Lorentz
André Gusmão Cunha
Universidade do Estado da Bahia
 

  • Nome do caso: Parada cardiorrespiratória: a única saída é agir
  • Área do Caso: Emergência; ACLS/SAV;
  • História Clínica: E.T.S., masculino, 71 anos, deu entrada na emergência acompanhado pela esposa queixando-se de fraqueza muscular generalizada, palpitações, náuseas e vômitos há 6 horas. Quando questionada, a acompanhante relatou que o paciente vem perdendo o apetite e tem acordado diversas vezes a noite para fazer xixi. Informa também que o paciente é hipertenso, fazendo uso de enalapril, irregular, há 30 anos. Durante o atendimento o paciente fica inconsciente e sem pulso.
  • Exame Físico: O exame físico direcionado foi realizado antes do rebaixamento do nível de consciência do paciente
    • Exame físico geral: Mau estado geral e nutricional; descorado +++/4+; anictérico; afebril.
    • Dados vitais: FC = 47 bpm; FR = 13 ipm; PA = 110×70 mmHg.
    • C/P: Sem achados dignos de nota.
    • Neurológico: Pupilas simétricas e fotoreagentes; Força muscular grau 3; Glasgow = 14.
    • ACV: Ritmo cardíaco irregular. Bulhas arrítmicas, normofonéticas, em 3 tempos sem sopros.  
    • AR: Tórax simétrico, ausência de lesões cutâneas, retrações ou abaulamentos. Expansibilidade preservada. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios.
    • ABD: Plano e levemente distendido; ruídos hidroaéreos diminuídos globalmente; timpânico; indolor a palpação; ausência de visceromegalias.
    • Extremidades: Pulsos fracos e arrítmicos. Ausência de edema e cianose.
    • Osteoarticular: Sem sinais flogísticos.
  • Exames complementares:
    • ECG/monitor cardíaco: Fibrilação ventricular 

Caso-clinico-PCR-figura-1
fonte: https://www.openpediatrics.org/sites/default/files/assets/files/ill_rhythm_strip_-_ventricular_fibrillation.jpg

  • Ureia: 198 mg/dL (VR: 20-40mg/dL)
  • Creatinina: 2,6 mg/dL (VR: 0,6 a 1,3mg/dL)
  • Eletrólitos

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  • Gasometria arterial

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  • HGT: 115 mg/dL (VR = 60-110 mg/dL)
  • Pontos de Discussão:
    1. Qual a condição clínica apresentada pelo paciente?
    2. Quais as condutas a serem tomadas assim que o paciente fica inconsciente?
    3. Quais são os principais ritmos no ECG que indicam a condição clínica apresentada pelo paciente?
    4. Quais as principais drogas utilizadas para a reversão do quadro clínico desse paciente?
    5. Qual a causa mais provável dessa condição clínica no paciente do caso?
    6. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
    7. Caso haja reversão dessa condição clínica, quais condutas devem ser tomadas?
  • Discussão:

O paciente do caso apresentado foi vítima de uma parada cardiorrespiratória (PCR). O manejo dessa condição clínica encontra-se no escopo do suporte avançado de vida (SAV) e é caracterizado por uma cadeia de procedimentos bem estabelecida que busca otimizar o atendimento e, consequentemente, reduzir a mortalidade dessa condição tão grave.

Quando a PCR ocorre em ambiente intra-hospitalar, além das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) já utilizadas no suporte básico de vida, outros artifícios estão disponíveis e compõem a cadeia de atendimento à parada. Após o rebaixamento do nível de consciência do paciente, é de extrema importância o acionamento imediato da equipe médica de emergência (equipe de profissionais capacitados ao atendimento da PCR) e do desfibrilador.

Logo confirmada a parada, através da checagem do pulso carotídeo por cerca de 10 segundos, deve-se iniciar as compressões torácicas imediatamente. Para que sejam efetivas, as compressões devem ser feitas na frequência de 100-120/min, na profundidade de 5-6cm, permitindo o retorno total do tórax a cada compressão. Além disso, na ausência de uma via aérea avançada, deve-se obedecer a taxa de 30 compressões para cada 2 ventilações (fornecer oxigênio assim que possível), evitando-se ao máximo interrupções.

Assim que o desfibrilador esteja disponível, os eletrodos devem ser colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador deve ser ligado. A análise do ritmo constitui um importante passo e determina a escolha dos procedimentos a serem realizados a seguir.

Existem dois grupos de ritmos eletrocardiográficos em uma PCR: os chocáveis, que permitem desfibrilação, e os não chocáveis, que não são passíveis de choque com o desfibrilador e, portanto, colocam a RCP e o tratamento das causas de PCR como prioridade. São ritmos chocáveis a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVsp). Por outro lado, atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia, indicam ritmos não passiveis de choque.

O paciente do caso apresentado, cursa com fibrilação ventricular, por esse motivo, a desfibrilação precoce deve ser priorizada. Após aplicado o primeiro choque, iniciar RCP por 2 minutos, enquanto acesso venoso periférico ou intraósseo é conseguido. O ritmo é avaliado a cada 2 minutos e um novo ciclo é iniciado a partir de desse ponto, com a aplicação de um novo choque (em ritmos chocáveis) ou das manobras de RCP (em ritmos não chocáveis).

Após nova avaliação, e caso o ritmo permaneça chocável, aplicar nova desfibrilação e iniciar epinefrina 1mg (em flush), continuando a cada 3 a 5 minutos e elevando o membro logo em seguida. Um antiarrítmico pode ser administrado em caso de ritmos chocáveis. Amiodarona é o mais indicado e deve ser administrada em bolus entre as aplicações de epinefrina (alternar ciclos com epinefrina e amiodarona), divididas em 2 doses (uma a cada ciclo), sendo a primeira de 300 mg e a segunda de 150 mg (dose máxima de 450 mg).

O processo deve ser continuado até que haja retorno a circulação espontânea (RCE) ou decisão da equipe em parar os esforços para reversão da PCR. O algoritmo de manejo da PCR está representado pela figura 2.

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fonte: Martins HS, Santos RA, Brandão Neto RA, Arnaud F. Medicina de Emergência – Revisão Rápida. 1ª edição. Ed. Manole. São Paulo. 2017.

Em toda a sequência da RCP, deve-se pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamento adequado sempre que esta for detectada. As principais causas reversíveis de PCR são representadas pelos 5Hs e 5Ts, que correspondem à hipóxia, hipovolemia, hiper/hipocalemia, hidrogênio (acidose), hipotermia, tensão no pneumotórax (pneumotórax hipertensivo), tamponamento cardíaco, toxinas, trombose pulmonar (tromboembolismo pulmonar) e trombose de coronária (IAM).

Para o paciente em questão, a causa mais provável é hipercalemia, uma vez que se trata de um paciente com doença renal crônica (desconhecida por ele) ocasionada pelo quadro hipertensivo sem controle adequado, somada ao uso prolongado de um medicamento que predispõe ao acúmulo de potássio extracelular (inibidores da enzima conversora de angiotensina).

O tratamento deve ser feito com gluconato de cálcio a 10% (10 a 20 ml em bolus, podendo repetir a dose a cada 2-5 min), glicose (50g) + insulina (10U), ambos IV em bolus e bicarbonato de sódio 8,4% (1ml = 1 mEq), dose de ataque 1 mEq/kg de peso com metade da dose podendo ser repetida após 10-15 min. Caso haja RCE, monitorizar o paciente e reavaliá-lo periodicamente.

Além disso, medidas como evitar e corrigir imediatamente a hipotensão (manter PAS ≥ 90 mmHg; fornecer drogas vasoativas), manter a saturação de O2 ≥94%, evitando hiperventilação (via aérea avançada; utilização de capnografia se possível) e manter o controle glicêmico (glicemia <180 mg/dL), devem ser tomadas. Também é importante observar possível quadro epiléptico (EEG contínuo ou periódico), não sendo recomendado o uso profilático de drogas anticonvulsivantes. A hipotermia induzida é recomendada em alguns casos.
 

  • Diagnósticos Diferenciais Principais: Cetoacidose diabética; IAM.
  • Objetivos de Aprendizados / Competências:
    • Sequência do atendimento à PCR
    • Técnica para uma RCP de qualidade
    • Ritmos eletrocardiográficos referentes a PCR
    • Causas reversíveis de PRC
    • Drogas utilizadas no manejo da PCR
    • Hipercalemia: tratamento na PCR
    • Cuidados pós-parada
  • Pontos Importantes:
    • Para uma RCP de qualidade: Taxa de 30 compressões para cada 2 ventilações; profundidade de 5-6 cm no tórax do paciente, permitindo o retorno a posição inicial; frequência de 100-120 compressões por minuto; minimizar as interrupções entre as compressões; trocar quem realiza as compressões a cada 2 minutos ou antes se houver cansaço;
    • Dependendo se o ritmo for passível ou não de choque com o desfibrilador o protocolo para o manejo da PCR muda, fique atento.
    • A desfibrilação deve ser feita assim que possível, se o ritmo de parada permitir.
    • Cada ciclo inicia com o choque/desfibrilação em ritmos chocáveis e com o início da RCP para os ritmos não chocáveis. É importante que haja na equipe alguém para contar os ciclos e as drogas já administradas, resultado em maior agilidade e segurança no processo. Assim como também é de suma importância a presença de um líder, que comande o restante da equipe.
    • A epinefrina é admitida tanto nos ritmos chocáveis quanto nos não chocáveis e deve ser administrada de forma mais precoce possível nos ritmos não passiveis de choque.
    • Causas reversíveis de PCR: 5Hs e 5Ts.
    • Não espere os resultados de exame para agir, trate as causas reversíveis sempre que possível com base nas suas suspeitas clínicas. Uma história clínica rápida e direcionada, muitas vezes com o acompanhante, é de grande valia nessas situações.
    • Fique atento ao paciente que retornou de uma PCR, trata-se de um paciente grave que pode deteriorar a qualquer momento. Vigilância constante pode minimizar as chances de uma nova PCR.
  • Referências:
    • Martins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de Emergência – abordagem prática. Nova edição de Emergências Clínicas. 12ª edição. Ed Manole. São Paulo. 2017.
    • Martins HS, Santos RA, Brandão Neto RA, Arnaud F. Medicina de Emergência – Revisão Rápida. 1ª edição. Ed. Manole. São Paulo. 2017.
    • Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG. Clínica Médica. Volume 3 – Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2ª edição. Ed Manole. São Paulo. 2016.
    • American Heart Association. Destaques da American Heart Association 2015. Atualizações das diretrizes de RCP e ACE. 2015.
    • American Heart Association. Destaques das Atualizações Focadas em Recomendações de 2018 da American Heart Association para RCP e ACE: Suporte Avançado de Vida Cardiovascular e Suporte Avançado de Vida em Pediatria. 2018.

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