Cirurgia geralInternato

CASO CLÍNICO | Pré-Operatório


Autores: Patrick Amorim Pereira
Orientador(a): Dr. Rinaldo Antunes Barros
Instituição: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
 

  1. História Clínica

D.R.S, sexo masculino, 73 anos, natural e procedente de Salvador (BA), encontra-se internado há 1 dia no hospital LBCC para avaliação pré-operatória de artroplastia total de hemiquadril direito. O paciente é ex tabagista (32 anos-maço, abstêmio há 3 anos), portador de DPOC suave (GOLD 1), hipertenso e dislipidêmico em uso regular de propranolol e sinvastatina, há 1 ano procurou atendimento médico por fortes dores no quadril. Após o evento, iniciou fisioterapia semanalmente, com uso esporádico de analgésicos. Há 3 meses, houve piora da dor, que se caracterizava com forte artralgia na região de hemiquadril direito, com irradiação para o membro inferior direito. Após exames de imagem, foi evidenciado erosão óssea na região femoroacetabular com presença de osteófitos e forte desgaste cartilaginoso, levando a um diagnóstico de osteoartrose, sendo indicada a artroplastia total de hemiquadril direito. No procedimento, osso e cartilagem lesionados serão retirados e substituídos por componentes protéticos.  

  1. Exame físico
  • Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, emagrecido, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas e afebril.
  • Dados vitais: PR = 62bpm, FR = 15ipm, Tax = 36,5°C, TA = 135x70mmHg.
  • Pele e fâneros: Sem alterações.
  • Aparelho respiratório: tórax em barril, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com expansibilidade preservada bilateralmente. Discreta diminuição de frêmito toracovocal em ambas as bases pulmonares. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
  • Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
  • Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem alteração.
  • Demais sistemas sem alterações. 
  1. Pontos de discussão
  • Quais exames devem ser prescritos para o paciente em sua avaliação pré-operatória?
  • Quais sistemas devem ser avaliados nesse caso?
  • É necessária a antibioticoterapia profilática?
  • É necessária a profilaxia de TVP/TEP? Como será realizada?
  1. Discussão

A avaliação pré-operatória é resultado de investigações e intervenções direcionadas que favorecem o desenvolvimento da cirurgia e a evolução do pós-operatório do paciente. Ela requer boa anamnese, bom exame físico e bons exames complementares. Nesse sentido, a solicitação de exames complementares depende de dados sugestivos encontrados na histórica clínica e no exame físico e da necessidade de monitorizar condições clínicas especificas que podem sofrer alguma alteração durante a cirurgia, ou seja, exames de rotina não são recomendados.
Diante desse cenário, a maioria das instituições possuem protocolos para os exames de necessidade, sendo necessária a avaliação do cirurgião e anestesista. A seguir, um resumo da sugestão de exames proposta pelo tratado de cirurgia (Sabinston, 2008), para adultos, como parte da avaliação geral:

IDADE Saudável <45 anos 45-54 anos 55-69 anos >70 anos
ECG Sim (homens) Sim Sim
Hemograma e plaquetas Sim Sim
Eletrólitos Sim
Função renal Sim
Glicose Sim
Procedimento
 
Cardíaco/Torácico Vascular Abdominal de grande porte Intracraniana ou grande PSE* Prótese ortopédica Turp* Histerostomia
 
ECG Sim Sim Sim Sim    
Hemograma e plaquetas Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Eletrólitos Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Função renal Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Glicose Sim Sim Sim Sim Sim Sim
TP/TTP Sim     Sim    
Rx de tórax Sim          
Sumário de urina e urocultura         Pode ser necessário  

*  PSE = Perda sanguínea estimada.    *Turp: Transsecção transuretral da próstata. 
 

Condição Hipertensão Tabagismo Obesidade mórbida H. AVC Câncer Diabetes HIV
ECG Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Hemograma e plaquetas Sim Sim Sim Sim Sim
Eletrólitos Sim Sim Sim Sim Sim
Função renal Sim Sim Sim Sim
Glicose Sim Sim Sim Sim Sim
Raio X tórax
Marcadores tumorais Pode ser necessário

O paciente D.R.S possui diversos fatores que exigem exames para uma melhor avaliação do risco clínico. Devido a sua idade (73 anos), é recomendável pedir: Eletrocardiograma, hemograma e plaquetas, eletrólitos, função renal e glicose. O fato de sua cirurgia ser uma colocação de prótese em quadril, implica em uma avaliação detalhada, que provavelmente indicará um sumário de urina e urocultura. Por fim, nenhuma das suas doenças de base exigem novos exames a serem pedidos nesse momento, antes da verificação dos sistemas.
O próximo passo da avaliação pré-operatória é observar o risco anestésico da cirurgia, pelo protocolo da American Society of Anesthesiologist (ASA) (quadro 2) que é um excelente preditor de mortalidade pós-operatória.

ASA Caracterização
ASA I Pacientes saudáveis.
Chance de complicação muito baixa
ASA II Paciente com condição sistêmica livre e compensada, mas não há limitação funcional
Devem ser avaliados individualmente (possível intervenção antes da cirurgia)
ASA III Doença sistêmica de moderada a grave: Limita funcionalmente, mas não o incapacita
Avaliação meticulosa com especialista -> cuidados durante período pós-operatório
ASA IV Doença sistêmica grave: Impõe incapacidade funcional, ou ameaça constantemente a vida
Avaliar benefícios advindos da cirurgia comparados risco de complicações e morte
ASA V Pacientes moribundos: sem expectativa de sobrevivência em 24 horas sem intervenção
A eletiva está contraindicada (alto risco de morte e complicações)
ASA VI Morte cerebral
Cirurgia para retirada de órgãos para doação

B.R.S é portador tanto de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) quanto de Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No caso, a HAS é controlada, o que indicaria um ASA II. Porém, a DPOC, mesmo em sua forma suave, implica em limitação funcional do indivíduo, principalmente em alguns esforços físicos, o que pode ser piorado em condições pós-operatórias, incluindo então o paciente B.R.S na classificação ASA III, sendo portanto, necessário uma avaliação meticulosa com um especialista, e monitorização rigorosa no pós operatório.

Sistema cardiovascular
Em relação ao sistema cardiovascular, uma excelente ferramenta para avaliar possíveis complicações cardíacas em pacientes não cirúrgicos é o índice revisado de risco cardíaco, o qual tem como parâmetros:

  • Doença cardíaca isquêmica
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Doença vascular cerebral
  • Operação de alto risco
  • Insulinoterapia antes da operação:
  • Creatinina pós-operatória

Cada parâmetro equivale a 1 ponto e quanto maior a pontuação, maior o risco de morbidade miocárdica pós-operação. No caso de D.R.S, a pontuação de 0 pontos significa que o sistema cardiovascular não representa uma grande ameaça.

Sistema respiratório
A avaliação pulmonar é realizada em caso de ressecção pulmonar, procedimentos torácicos que requerem ventilação de apenas 1 pulmão, operações torácicas ou abdominais de grande porte, presença de doença de base ou tabagismo. No caso retratado, o paciente possui tanto uma doença de base (DPOC), quanto possui uma histórica importante de tabagismo.  Nesse sentido, é importante uma avaliação tanto para saber os fatores de risco do pós-operatório, quanto para definir as intervenções no pré-operatório que irão otimizar as funções pulmonares do paciente.   
Os fatores de risco para complicação pulmonar são:

  • Insuficiência respiratória
  • Idade avançada
  • DPOC e asma
  • Tabagismo
  • Uso crônico de corticoesteroide

Os testes realizados são: Volume expiratório forçado no 1º segundo, procedimento maior que 3 horas, capacidade de difusão do monóxido de carbono.
Por fim, as intervenções pré-operatórias no caso do paciente consistem em realizar uma fisioterapia respiratória, bem como o uso de terapia bronco-dilatadora, devido a sua DPOC.

Sistema hepatobiliar
Durante a anamnese do paciente, deve-se investigar possíveis causas de disfunção hepática, como por exemplo, drogas, toxinas, álcool, exposição a agentes hepatotóxicos. Além disso, o histórico de doenças como hepatite e cirrose também deve ser observado. No caso da cirrose, por exemplo, é costume utilizar a classificação de Child Pugh para definir a necessidade de intervenções antes do ato operatório. O paciente D.R.S não possui indícios de disfunção hepática em toda sua histórica clínica, e por isso, não é necessária uma investigação minuciosa com exames complementares para esse caso.

Sistema renal
Pacientes previamente com disfunção renal necessitam de uma atenção especial para identificar transtornos associados a essa condição: cardiovasculares, hematológicos e circulatórios. Para isso, o ECG, análise bioquímica sérica e hemograma podem ser bastante úteis. O paciente D.R.S já irá fazer ECG e hemograma devido a outros fatores já apresentados, como a hipertensão e idade. Além disso, para todos os pacientes, é importante evitar o uso de agentes nefrotóxicos no pós operatório, quanto manter volume sanguíneo adequado, para evitar alterações na resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma (REMIT) e assim causar alterações.

Sistema hematológico
Aqui, o destaque é a anemia e possíveis coagulopatias. Nesse sentido, a anemia é uma anormalidade importante no pré-operatório, e deve ser avaliada e corrigida antes do ato. Nesse sentido, o paciente D.R.S ainda irá realizar o hemograma, onde observará a hemoglobina, por exemplo. A partir desse resultado, pode ser instaurado a necessidade ou não de transfusão sanguínea:

  • Risco de isquemia ou HB menor que 6mg/dl -> transfunde
  • Anemia normovolêmica, sem risco cardíaco significativo com menos de 30% de perda sanguínea estimada, e HB maior que 10 -> não transfunde
  • Hb entre 6 e 10 e a extensão de perda sanguínea desconhecida -> oxigenação tecidual e medição dos sinais vitais
  • Taquicardia e hipotensão refratária ou com razão de extração de O2 menor que 50% e VO2 diminuído -> Transfunde

Sistema imunológico
Na avaliação do sistema imunológico, o objetivo sempre melhorar a função imunológica do paciente e assim minimizar risco de infecções e deiscência da ferida. A avaliação detalhada é feita para pacientes com imunossupressão, independente da causa: AIDS, neoplasias, transplantes, entre outros. D.R.S não possui nenhuma imunossupressão, logo, não é necessária uma investigação detalhada desse sistema
Profilaxia para Tromboembolismo venoso profundo (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)
O trauma e ato cirúrgico constituem um grande fator de risco para TVP e TEP, uma vez que são responsáveis por uma grande lesão da parede vascular (importante componente da Tríade de Virchow). Nesse sentido, todos os pacientes devem ser submetidos a avaliação de tromboembolismo, e dependendo do caso, haverá uma profilaxia adequada.
Fatores de risco para tromboembolismo

  • Idade > 40 anos
  • Imobilidade
  • Tipos de procedimento
  • Cirurgia
  • Trauma
  • Quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal
  • Histórico de TVP
  • Câncer
  • Obesidade
  • Gravidez
  • Veias varicosas
  • Disfunção cardíaca
  • Doença inflamatória intestinal
  • Síndrome nefrótica
  • Cateter central de longa permanência

Com base nesses fatores de risco, o score Caprini modificado classifica os pacientes e define a conduta profilática

Classificação Tipo de paciente Conduta
Muito baixo risco Cirurgia menor em paciente de menos 40 anos, sem fator de risco adicional Deambulação precoce
Risco baixo Cirurgia em paciente entre 40 e 60 anos, sem fator de risco adicional Dispositivos mecânicos (exemplo: compressão intermitente)
Risco Moderado Pacientes > 60 anos ou com fator de risco adicional, grande operação pacientes >40 anos Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada em baixas doses, condoheparilux
Alto risco Grande operação > TEV prévia / artroplastia de joelho ou quadril / operação quadril / trauma coluna Estratégia risco moderado + dispositivos mecânicos

D.R.S possui diversos fatores de risco, como a idade avançada, imobilidade e principalmente o fator de realizar uma artroplastia de quadril, que irá imobilizá-lo por um longo período no pós-operatório. Nesse sentido, de acordo com o score, a conduta profilática para a equipe é iniciar o uso de heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada em doses baixas e condoheparilux, associados ainda ao uso de dispositivos mecânicos, para evitar complicações como as supracitadas no pós-operatório.

  1. Objetivos de aprendizados/competências
  • Entender a importância da avaliação pré-operatória detalhada e específica para cada tipo de paciente
  • Dominar os exames necessários para o início dessa avaliação
  • Abranger os diversos sistemas e julgar a necessidade ou não de avaliar adequadamente cada um deles
  • Abordar a profilaxia para TVP e TEP
  • Correlacionar os conhecimentos com o caso clínico
  1. Referências
  • TOWNSEND CD, Beuchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010
  • GUALANDRO DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2011.
  • GARCIA AP, Pastori KA, Nunes RL, Locks GF, Almeida MC, et all. Indicac¸ão de exames pré-operatórios segundo critérios clínicos: necessidade de supervisão. Revista brasileira de anestesiologia, 2013

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