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CASO CLÍNICO | Sepse


Autores: Letícia Souza Sancho e Tiago Figueiredo Barbosa
Orientador(a): Dr. Rinaldo Antunes Barros
Instituição: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

  1. História Clínica

FOB, 65 anos, sexo masculino, trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente de São Desidério-BA, compareceu à unidade de emergência do Hospital LBCC com queixa de dor em flanco direito e parte superior direita do dorso há 2 dias. Refere que a dor é de intensidade 8 (0-10), sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Relata que nos últimos 06 meses vem apresentando episódios intermitentes de febre, associados à anorexia e mal-estar. Relata ser tabagista (30 maços/ano), etilista e sedentário. Possui diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 20 anos e Diabetes Mellitus tipo 2 há 15 anos. Negas outras patologias prévias.

  1. Exame físico
  • Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, emagrecido, com mucosas hipocrômicas (+/IV), escleras anictéricas e febril.
  • Dados vitais: PR = 120bpm, FR = 25ipm, Tax = 38,5°C, TA = 90x65mmHg.
  • Pele e fâneros: palidez cutânea mucosa, pele fria e sudoreica; sem demais alterações.
  • Aparelho respiratório: tórax de formato normal, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito toracovocal sem alteração. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
  • Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicárdicas e normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
  • Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem alteração.
  • Demais sistemas sem alterações. 
  1. Exames complementares
Hemograma Resultado Valor de referência
Hemácias 4,7 milhões/mm³ 3,9 – 5,4 milhões/mm³
Hemoglobina 11,5 g/dL 12 – 15 g/dL
Hematócrito 39% 37 – 49%
Leucócitos 25.100 céls/mm³ 5.000 – 10.000 céls/mm³
Bastões 9% 0 a 4%
Neutrófilos 51,2% 40 a 75%
Plaquetas 250 mil/mm³ 140 – 440 mil/mm³
Transaminases Resultado Valor de referência
AST 28 U/L 10 – 40 U/L
ALT 15 U/L 10 – 40 U/L
Bilirrubina Resultado Valor de referência
Total 0,9 mg/dL 0,3 – 1,2 mg/dL
Conjugada 0,2 mg/dL 0,0 – 0,4 mg/dL
Não-conjugada 0,7 mg/dL 0,3 – 0,8 mg/dL
Ureia e Creatinina Resultado Valor de referência
Ureia 1,7 mg/dL 10 – 50 mg/dL
Creatinina 1,7 mg/dL  0,6 – 1,5 mg/dL
  Resultado Valor de referência
Lactato 2,4 mmol/L  0,3 – 2,4 mmol/L

Foi realizado uma radiografia de tórax em PA que evidenciou uma opacificação abrangendo 80% do hemitórax direito, sendo levantada a suspeita de Pneumonia associada à presença de derrame parapneumônico (Figura 1). Foi solicitada uma ultrassonografia de abdome superior, sendo evidenciada a presença de múltiplos abcessos hepáticos (Figura 2)

FIGURA 1
Imagem-1-Caso-clinico-de-sepse
Radiografia de tórax em PA mostrando opacificação do hemitórax direito.  

FIGURA 2
Imagem-2-Caso-clínico-de-sepse

Imagens de ultrassonografia à beira do leito mostrando múltiplas coleções de fluídos loculados, hipoecóicos, dentro do parênquima do fígado, compatíveis com abscessos hepáticos. As estrelas mostram os limites da cavidade. Um derrame pulmonar hipoecóico adjacente também pode ser visto (círculo).

O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva e optou-se pela administração de cristaloides, com manutenção da hipotensão arterial sistêmica. Introduzida noradrenalina 0.05µg/kg/min, com consequente manutenção da PAM ≥ 65mmHg

  1. Pontos de discussão
  • Como definir sepse e choque séptico?
  • Quais exames devem ser solicitados na investigação do paciente?
  • Qual o quadro apresentado pelo paciente no caso?
  • Qual a conduta do paciente com sepse?
  1. Discussão

Após a publicação do consenso Sepse-3, sepse passou a ser definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária a uma resposta desregulada do organismo ao quadro infeccioso vigente. Tal disfunção é definida pela presença do aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (Tabela 1).

Tabela 1 – SOFA Score
tabela-sofa

Tendo isso em mente, tem-se que Sepse objetivamente é diagnosticada quando há presença de uma infecção (documentada ou suspeitada) e aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA. O choque séptico, por sua vez, é definido pela presença de um quadro de sepse que encontra-se associado à hipotensão que permanece a despeito de ressuscitação com fluídos, sendo necessária a utilização de vasopressor para manutenção da PAM ≥ 65mmHg.
Visando a triagem rápida e fácil de pacientes adultos com suspeita de infecção, a fim de determinar aqueles que possuem risco maior de evoluir de forma desfavorável, desenvolveu-se o quick SOFA (qSOFA), caracterizado por: frequência respiratória ≥ 22 ipm, pressão arterial sistólica ≤ 100mmHg e alteração no nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ≤14).
É importante destacar que não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico de sepse, de modo que a avaliação do paciente deve ser feita sempre correlacionando os achados nos exames complementares com o quadro clínico apresentado pelo paciente. Nesse contexto, os principais exames gerais e séricos que podem ser solicitados são: hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos, glicemia, AST, ALT e bilirrubinas, gasometria arterial, lactato, proteína C-reativa, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Os exames complementares para o diagnóstico microbiológico incluem: dois pares de hemocultura (1 par deve ser colhido do acesso central sempre que esse tenha sido inserido há mais de 48h), sumário de urina e urocultura, cultura de local suspeito, além de exames de imagem para confirmar uma potencial origem da infecção, se houver suspeita clínica.
O paciente do caso apresenta alterações nos sistemas cardiovascular e renal e utiliza noradrenalina com dose igual a 0.05µg/kg/min, pontua-se 3 pontos no Escore SOFA. Além disso, apresenta dosagem de creatinina de 1.7mg/dL, pontuando 1 ponto no SOFA, tendo assim, uma pontuação total de 4 pontos. Levando-se em conta à suspeição da presença de pneumonia, tem-se estabelecido o diagnóstico de sepse.
Como intervenções gerais que possuem elevado impacto na redução da mortalidade, objetivando o cuidado do paciente séptico, temos:

  • Monitorização não invasiva;
  •  A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, em menos de uma hora da identificação de um paciente com quadro séptico, e deve ser direcionada para o foco suspeito de infecção. Para cada hora de retardo, eleva-se em 4%/hora a taxa de mortalidade do paciente;
  • Suporte de oxigênio, ressuscitação volêmica ( e utilização de vasopressor (PAM ≤ 65mmHg), conforme necessidade
    • Noradrenalina (dose inicial 5-10mcg/min) se PAM ≤ 65mmHg, após adequada ressuscitação com fluidos;
    • Se choque refratário à noradrenalina, administrar vasopressina ou epinefrina;
    • Utilizar hidrocortisona se for necessário a elevação frequente da noradrenalina para controle da PAM.
  • Realização de acesso venoso, sendo que a inserção de um cateter venoso central não deve atrasar a administração de fluidos e antibióticos;
  • Se a intubação orotraqueal for necessária, é essencial que se evite ao máximo o uso de fentanil, midazolam ou proporfol, uma vez que podem agravar a hipotensão. Nesse sentido, a intubação com sequência rápida deve ser feita com quetamina ou etomidato e succinilcolina ou rocurônio;
  • Transferência para unidade de internação ou unidade de terapia intensiva.
  1. Diagnósticos diferenciais principais

É necessário nos atentarmos a quadros que podem simular um caso de sepse, devido a respostas semelhantes no aumento da temperatura, alterações nas frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial média, entre outras coisas. Dessa forma, como alguns dos diagnósticos diferenciais divididos por sistemas, temos:

  • Cardiovascular: insuficiência cardíaca aguda e choque cardiogênico;
  • Pulmonar: embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo;
  • Neurológico: hemorragia subaracnóidea;
  • Abdome: pancreatite aguda;
  • Variadas ou sistêmicas: crise addisoniana, anafilaxia e intoxicação aguda.
  1. Objetivos de aprendizados/competências
  • Dominar os critérios para diagnóstico de Sepse e Choque Séptico;
  • Correlacionar os conceitos de sepse com o caso clínico;
  • Entender brevemente quais são os objetivos do tratamento do paciente com sepse.
  1. Pontos importantes
  • Nova definição de sepse: infecção – documentada ou suspeitada – e aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA;
  • Choque séptico é caracterizado por um quadro de sepse no qual é necessário o uso de vasopressor para manter a PAM ≥ 65 e lactato > 2 mmol/L;
  • Critérios do qSOFA: presença de 2 ou mais dos seguintes critérios: FR ≥ 22 IPM, PAS ≤ 100 mmHg e escala de Glasgow < 15;
  • As manifestações clínicas de sepse podem ser as mais variadas e irão depender do sítio da infecção, idade, comorbidades do paciente e do agente etiológico;
  • Não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico de sepse;
  • A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, uma vez que possui impacto direto e significativo na mortalidade;
  • Uma PAM ≤ 65mmHg jamais deve ser tolerada;
  • Em caso de intubação orotraqueal necessária, deve-se evitar uso de fentanil, midazolam ou proporfol, visto que há risco de se agravar a hipotensão. Nesse sentido, utiliza-se quetamina ou etomidato e succinilcolina ou rocurônio.
  1. Referências
  • Velasco IT, Neto RAB, Souza HP de, Marino LO, Marchini JFM, Alencar JCG de. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 13ª Edição. São Paulo; 2019;
  • Martins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 12ª Edição. São Paulo; 2017;
  • Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al.  The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287
  • Conor M. Hepatic Abscess: Case Report And Review. West J Emerg Med. 2013;

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