NeurologiaResidência Médica

CASO CLÍNICO | Síndrome Demencial no Idoso

AUTORES: Thays Araújo Freire e Thayná Araújo Freire.
ORIENTADOR: Dr Hiroki Shinkai
INSTITUIÇÃO: UFC – Sobral.

HISTÓRIA CLÍNICA

M.R.C., sexo feminino, 65 anos, procedente e residente em Granja, interior do Ceará, parda, viúva, aposentada, católica, com escolaridade até ensino fundamental completo. Vem à consulta, trazida pela irmã, devido a queixa de que “está esquecida”.
A acompanhante relata que, há um ano da consulta, a paciente iniciou quadro de esquecimento para fatos recentes e cotidianos: esquece onde deixa objetos e não lembra o que comeu nas refeições do dia.  Contudo, lembra-se muito bem dos acontecimentos de sua infância. Além disso, a paciente refere que sente fraqueza e astenia. Sua irmã reclama que ela não quer mais sair de casa para ir à missa, como fazia diariamente nos últimos 10 anos. No último mês, passou a apresentar também parestesias nos membros inferiores, o que tem dificultado sua deambulação e se tornou mais um motivo para não sair de casa. Inclusive apresentou 01 episódio de queda da própria altura nesse intervalo de tempo. A paciente e a acompanhante negam outros sintomas como lipotímia ou sincope, convulsões, movimentos involuntários, cefaleia, distúrbios do sono ou do comportamento e incontinências esfincterianas. Relatam independência para atividades básicas de vida diária e dependência parcial para atividades instrumentais (não consegue fazer compras sozinha, por dificuldade de cálculo).
Medicações em uso: Losartana 50 mg (1-0-1), hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0) e metformina 500 mg (1-1-1), omeprazol dose dobrada.
Antecedentes pessoais: hipertensa e diabética de longa data (compensadas) e refluxo gastroesofágico em tratamento há 10 anos. Nega antecedentes de cirurgias e alergias.
Hábitos: nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: Mãe, 80 anos, hipertensa, diabética e cardiopata. Pai falecido aos 70 anos por complicações de um AVE. Irmã, 50 anos, em tratamento para diabetes e depressão.

EXAME FÍSICO

Exame físico geral / Ectoscopia: Bom estado geral, hipocorada (+/4+), hidratada, acianótica, anictérica e afebril, sobrepeso, eupneica, consciente, algo desorientada.
Dados vitais: FC 70bpm, FR 20irpm, Tax 36,6°C, PA 130×80 mmHg, em decúbito e sentada, no membro superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: desorientação temporo-espacial, Miniexame do estado mental (MEEM) 18 – perdeu pontos na orientação temporo-espacial, fixação e evocação de palavras e no desenho, sem alterações de pares cranianos, massa muscular, tônus e força preservada, Sinal de Romberg positivo, déficit de sensibilidade vibratória em membros inferiores, com preservação da sensibilidade tátil superficial e térmica. Reflexos preservados. Marcha atáxica.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneica, expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome semigloboso por adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose. Presença de xerose cutânea e veias varicosas nos membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados relevantes.

EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais: Hb 8,7 g/dL, Ht 26%, VCM 113 fl, leucocitos 6.800, plaquetas 300.000, creatinina 1,04 mg/dL, ureia 29 mg/dL, sódio 138 mg/dL, potássio 3,3 mg/dL,  vitamina  B12 100 pg/mL, TGO 22 TGP 11 glicose 90 mg/dL
TSH 2,74 µUI/mL, sorologias virais e VDRL negativos
 Tomografia de crânio: atrofia cortical difusa, mais acentuada em lobo frontal, sem outras alterações.

PONTOS DE DISCUSSÃO

  1. Qual o sintoma guia? E como investigá-lo?
  2. Qual o diagnóstico sindrômico?
  3. Qual o diagnóstico anatômico/topográfico?
  4. Qual a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
  5. Quais os achados do exame físico que corroboram com a hipótese?
  6. Quais os diagnósticos diferenciais?

DISCUSSÃO

A cognição é o conjunto de habilidades mentais, que permitem ao individuo compreender e resolver os problemas do cotidiano. São diversas as funções cognitivas: memória, atenção, linguagem, funções executivas e habilidades visuoconstrutivas. Diante da queixa de esquecimento no idoso, relatada pelo paciente ou por acompanhante, deve-se abordar amplamente o sintoma em busca de distinguir mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento de um declínio cognitivo patológico.
Alterações esperadas com o avanço da idade seriam a lentificação do pensamento, déficit de atenção e redução na memória prospectiva e contextual. Contudo, essas queixas não devem impactar nas atividades diárias ou na qualidade de vida do paciente.
No caso em questão, estamos diante de uma paciente com perda de memória, que constitui a queixa principal e o nosso sintoma-guia. Na avaliação desse sintoma, devemos distinguir qual ou quais elementos básicos dessa função cognitiva estão afetados (registro, conservação ou evocação), que tipo de memória está comprometido (imediata, recente ou remota), bem como caracterizar a progressão do sintoma.
Podemos utilizar a própria anamnese para iniciar a avaliação, questionando sobre fatos do dia-a-dia ou datas importantes, bem como podemos utilizar instrumentos já validados como testes de triagem, dentre os quais o mais difundido e utilizado é o Mini-exame do estado mental (MEEM).
Nossa paciente apresenta quadro de esquecimento para fatos recentes e cotidianos (esquece onde deixa objetos e não lembra o que comeu nas refeições do dia) e pontuou abaixo da nota de corte no MEEM (pontuou 18, enquanto o ponto de corte para 8 anos ou mais de escolaridade é de 26).
Além de abordar as características da perda de memória, devemos também questionar e investigar o comprometimento das outras funções cognitivas (atenção, linguagem, funções executivas e habilidade visuoconstrutivas). Em geriatria, existem uma série de instrumentos que devem ser utilizados numa triagem cognitiva completa, como os testes de fluência verbal e teste do relógio.
Diante disso, podemos encaixar nossa paciente no diagnóstico sindrômico de síndrome demencial, classicamente caracterizada por declínio progressivo das funções cognitivas, com comprometimento funcional. Seu diagnóstico é eminentemente clínico e fundamentado em comprometimento da memória (que costuma ser o primeiro sintoma a surgir) e de, pelo menos, mais um domínio da cognição (como agnosia, afasia, apraxia ou disfunção executiva), como a paciente apresentada no caso. A abordagem etiológica da síndrome demencial deve sempre passar por diagnóstico diferencial com os outros D’s da geriatria (Delirium, Depressão e Doença Psiquiátrica), além de rastrear na avaliação inicial causas potencialmente reversíveis.
Eventualmente, o quadro clínico e laboratorial pode sugerir uma etiologia. Por exemplo, a Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é marcada pela tríade: déficits cognitivos, alteração esfincteriana e instabilidade da marcha (marcha atáxica magnética pode ser visualizada no exame físico). No exame físico da nossa paciente, devemos nos atentar ao padrão da marcha (marcha atáxica), sinal de Romberg positivo e prejuízo a sensibilidade vibratória nos membros inferiores, que são sinais de acometimento do corno posterior da medula, levantando como principais hipóteses duas causas reversíveis de demência: neurossífilis e deficiência de vitamina B12. Como a triagem para sífilis foi negativa, resta-nos como principal diagnóstico etiológico a deficiência de vitamina B12, cujo dosagem sérica mostrou-se reduzida, 100 pg/mL (valor de referência B12: 200 a 900 pg/mL). Nossa hipótese se fortalece mais ainda pela normalidade dos demais exames laboratoriais e de imagem apresentados.
Esta doença é uma condição metabólica que geralmente é associada a hábitos alimentares (como vegetarianismo) ou a uma síndrome de má absorção intestinal congênita ou adquirida (gastrectomia prévia, anemia perniciosa por gastrite atrófica, doença de Crohn, etc.) ou ainda ao uso de algumas drogas, como os inibidores de bomba de protons (IBP). A vitamina B12 é essencial à eritropoiese e à manutenção da arquitetura histológica do sistema nervoso central. Dessa forma, as manifestações clínicas da sua deficiência são variáveis, podendo causar, além de anemia, manifestações neuropsiquiátricas, digestivas e ginecológicas.
No caso da nossa paciente, as causas da hipovitaminose mais prováveis seriam anemia perniciosa por gastrite atrófica ou associada ao uso crônico de IBP, sendo útil, portanto, a realização de endoscopia digestiva alta.
Quando há necessidade de tratamento da deficiência de vitamina B12, pode-se optar por duas vias de administração da vitamina: oral, com doses diárias de 2.000 mcg por 120 dias; ou intramuscular, com injeções de 1.000 mcg 3x/semana, por duas semanas, seguidas de uma injeção mensal por mais três meses. Ambas vias de administração se mostraram eficazes na reposição da deficiência vitamínica.

SINTOMA-GUIA
Perda de memória.

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
Síndrome demencial.

DIAGNÓSTICO ANATÔMICO/TOPOGRÁFICO
Comprometimento da função cortical difusa e mielopatia (síndrome medular posterior).

HIPOTESE DIAGNÓSTICA
Deficiência de vitamina B12.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Demências neurodegenerativas (Doença de Alzheimer)
Demências vasculares
Neurossífilis
Demência secundária ao HIV

OBJETIVOS DE APRENDIZADO E COMPETENCIAS
 

  • Formular raciocínio clínico para o sintoma da perda de memória;
  • Elencar os diagnósticos sindrômico, topográfico e etiológico;
  • Destacar o papel da anamnese, exame físico e exames complementares na condução raciocínio clínico;
  • Levantar diagnósticos diferenciais para síndrome demencial.

PONTOS IMPORTANTES

  1. Diante de síndrome demencial, deve-se sempre excluir causas potencialmente reversíveis;
  2. O diagnóstico diferencial de demência também é feito com delirium e depressão (os três D’s da geriatria);
  3. O diagnóstico de Doença de Alzheimer, que é a principal causa de demência neurodegenativa, é um diagnóstico de exclusão, visto que o diagnóstico definitivo é pos-mortem, através de análise anatomopatológica.

REFERÊNCIAS

FREITAS, E; PY, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

MOURA, C. A. G. G. Raciocínio clínico: diagnóstico diferencial à beira do leito. – 1. Ed. – Salvador: SANAR , 2018.

FÁBREGAS, B. C. , VITORINO, F. D., TEIXEIRA, A. L. Deficiência de vitamina B12 e transtorno depressivo refratário. J Bras Psiquiatr. 2011;60(2):141-143
 

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