Área: Neurologia

Liga: Liga Baiana de Emergências (LBE)

Título do caso clínico: Doença de Parkinson

Número da imagem escolhida: 028.jpg

Autor: Leandro Vitório de Brito

Coautor: Isadora Simonassi

Revisor:Lucas Monteiro Rodrigues

Orientadora: Alecianne Azevedo Braga

Introdução                                        

Paciente do sexo masculino, 51 anos, com quadro de bradicinesia, há 3 meses. Paciente relatou sinais de lentidão nos movimentos, rigidez e diminuição da destreza para digitar, inicialmente acometendo hemicorpo direito e posteriormente ambos. Além disso, também foi relatado hiposmia recente, constipação e alterações do sono. Um quadro com presença de sinais e sintomas clássicos da síndrome parkinsoniana, que exige uma investigação clínica minuciosa para elaborar o diagnostico exato e viabilizar o tratamento adequado do paciente. A discussão do caso baseia-se na identificação do quadro clínico do paciente e posterior diferenciação com os demais diagnósticos diferenciais em questão, dentre eles as diversas síndromes parkinsonianas que convergem clinicamente com o principal diagnostico levantado: A Doença de Parkinson (DP).

Identificação do paciente e história clínica

RPS, sexo masculino, pardo, solteiro, 51 anos, natural e residente de Castro Alves-BA, escritor formado em letras, não possui religião e tem bom grau de informação.                      

Queixa principal

Dificuldade na escrita há 3 meses.

História da doença Atual (HDA)

Paciente refere que há 3 meses vem apresentando dificuldade para escrever. Informa que as letras vêm se tornando cada vez menores, que tem apresentado erros na escrita e lentidão nos movimentos, associada a rigidez e diminuição da destreza para digitar no computador, algo que também foi percebido pela sua irmã. Os sintomas se iniciaram no lado direito e já estão acometendo o outro hemicorpo, o que aumentou sua preocupação. Paciente também relata hiposmia recente (não soube especificar período), constipação e “alterações no sono” que tiveram início há anos, mas ele não buscou atendimento. Nega sintomas associados como: rinorreia, epistaxe, obstrução nasal, dor, cefaleia, vômitos/náuseas, febre, alteração de fala, convulsões, síncope, lipotimia e irritabilidade. Acredita que parte disso tenha relação com as noites mal dormidas que cada vez se tornam mais frequentes, devidos aos constantes sonhos que o fazem despertar,e isso é um dos fatores que também atrapalham o desempenho da escrita pelo cansaço diurno. Todos os sinais/sintomas tem se acentuado e impactam fortemente na sua qualidade de vida, mas a dificuldade de escrita é aquilo que o tem deixado mais abatido e que vem tirando sua vontade de viver. Essa é a primeira busca a um centro de saúde para resolução das problemáticas, não há uso de medicações nem exames prévios relacionados ao quadro.

História de vida.

Antecedentes Pessoais: Informa ter tomado vacinas recentemente e na infância -cartão não apresentado-. Paciente nega alergia, transfusões, DM, dislipidemia, tuberculose, pneumonia, meningite, AVC ou infarto. Foi internado e realizou cirurgia há 5 anos por fratura exposta em perna direita após acidente de moto. Não faz uso de medicamento de uso contínuo.

Antecedentes Familiares: Paciente relata que pai e mãe faleceram de “causas naturais” aos 50 e 65 anos, respectivamente. Não apresentaram DM, HAS ou outras comorbidades. Avó faleceu por complicações do diabetes (não soube relatar a idade). Nega histórico familiar de câncer.

Hábitos de vida: Paciente informa que come pouco, faz refeições regulares, mas com má qualidade (pouca verdura e frutas). Faz atividade física regular (30 minutos de boxe, 4 dias da semana) ingere algo em torno de 1.5L de água e que diariamente consome copos de suco. Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Faz consumo moderado de bebida alcoólica aos finais de semana, 3-4 latas de cerveja. Trabalha em casa, em média de 6-8 horas por dia, mas o tempo de trabalho tem diminuído ultimamente.

História Psicossocial: Paciente informa ter boa relação com família, mora sozinho mas tem contato próximo com irmã, tia, e duas primas. Mora em casa própria e tem renda elevada e plano de saúde. Não sai de casa com frequência, mas sempre está em contato com familiares e alguns amigos escritores, é bem-querido.

Exame físico

Aspecto geral: bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, bem nutrido, ativo, colaborativo, fácies atípica, afebril, anictérico, acianótico, conjuntivas hipocoradas +/++++.

Exame da Pele:temperatura e textura normal. Turgor, elasticidade preservados. Sem lesões.

Dados Vitais:FC – 62 bpm, FR – 16 ipm, TEMP – 37.1°C, PA – 120/80 mmHg.

Dados Antropométricos: Peso – 62 kg, altura – 1.85m, IMC 18.1kg/m², cintura 77cm.

Cabeça e Pescoço:cabeça indolor a palpação, sem alterações na forma ou contorno do crânio, sem deformidades ou nodulações. Fácies atípica, sem paralisias ou pontos de sensibilidade. Ausência de dor a movimentação do tragus, pavilhão auricular e palpação do processo mastoide. Ausência afta e úlceras em cavidade oral.  Sem linfonodos palpáveis no segmento cefálico e cervical, tireoide móvel, indolor, com superfície regular e de consistência elástica.

Respiratório: tórax de formato normal, simétrico, sem tumorações e/ou lesões, padrão respiratório tóraco-abdominal sem uso de musculatura acessória, expansibilidade bilateral preservada, FTV simétrico, som claro pulmonar à percussão dos campos pulmonares, MV global e bem distribuído sem presença de ruídos adventícios.

Cardiovascular:Precórdio calmo com ictus não visível, palpável no 5°EIC na linha médio clavicular a esquerda com paciente em DD e com extensão de 1.5 polpas digitais, bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem presença de sopros, cliques ou estalidos.

Abdome:abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de estrias, circulação colateral, peristalse, cicatriz, pulsações, RHA diminuídos globalmente, sem sopros em artérias abdominais, espaço de traube livre, hepatimetria – LHD 8cm e LHE 6cm, sem dor a palpação superficial e profunda do abdome, fígado e baço não palpáveis.

Neurológico: sem alterações na avaliação de reflexos profundos (grau 3), marcha dinâmica, tônus e força muscular (grau 5). Sensibilidade cinético postural, vibratória, tátil, dolorosa sem alterações e igual dos dois lados. Diminuição da capacidade olfatória nas duas narinas, sem alterações nos demais pares cranianos

Exame Osteoarticular:ausência contraturas musculares involuntárias, desalinhamentos e desvios ou deformidades. Ausência de dores, hipermobilidade, nodulações, crepitações e sinais flogísticos. Importante rigidez muscular e articular presente.

Pontos de discussão

• Qual a principal suspeita diagnóstica diante do caso apresentado e por quê?
• Quais exames complementares podem ser pedidos? Como se faz o diagnóstico?
• Há diagnósticos diferenciais?
• Como se dá o tratamento? E o prognóstico?

Diagnóstico principal

O principal diagnóstico para esse caso é o de Doença de Parkinson (DP). A DP é um quadro hipocinético de transtorno do movimento, ou seja, cursa com limitação/lentidão dos movimentos. A doença é marcada por um conjunto de sinais e sintomas, uma síndrome denominada de parkinsonismo. A principal causa de parkinsonismo é a DP mas há as chamadas síndromes parkinsonianas em que o paciente apresenta quadro equivalente, mas não possui DP.

É a 2° doença neurodegenerativa mais comum no mundo (atrás do Alzheimer) e afeta mais comumente a população acima dos 50 anos de ambos os sexos. A etiologia ainda não é 100% esclarecida, mas o que se sabe é que há uma complexa interação entre fatores ambientais (exposição a metais pesados, pesticidas, obesidade e desnutrição) genéticos e o próprio envelhecimento.

Há uma região no mesencéfalo que é chamada de substância negra, está mantém um importante contato pela via nigroestriatal com o corpo estriado (putâmen + caudado + globo pálido). Essa interação mesencefálica com núcleos da base, por sua vez, facilita a ocorrência dos movimentos, com utilização de dopamina como neurotransmissor. Do ponto de vista fisiopatológico, o quadro motor ocorre por degeneração dos neurônios dopaminérgicos da substância negra, por depósito anormal de emaranhados proteicos nos corpos desses neurônios. Os chamados corpúsculos de lewy são eosinofílicos e há um papel maior de uma proteína que é chamada de alfa sinucleína. Já as manifestações não motoras, que geralmente antecedem o quadro motor, estão relacionadas a comprometimento de tronco cerebral baixo (bulbo e ponte), sistema olfatório e sistema nervoso entérico.

Discussão do caso

Na DP o quadro é marcado por manifestações clínicas motoras e não motoras. O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e apresenta-se com quatros componentes básicos: bradicinesia + rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. O mnemônico BRIT ajuda a lembrar de todos componentes da síndrome.

A bradicinesia é caracterizada predominantemente por lentidão e redução da amplitude de movimentos voluntários e automáticos. A bradicinesia se manifesta na região cranial por redução da expressividade facial (hipomimia facial). Outra alteração motora típica determinada pela bradicinesia é a redução do tamanho da letra (micrografia) que pode gerar desconfiguração e erros na escrita. Outras tarefas motoras finas como digitação e manuseio do mouse também podem ser afetadas. A repercussão da bradicinesia sobre os membros resulta em diminuição do balanço dos braços ao andar e uma marcha caracterizada por passos de amplitude reduzida e/ou arrastar dos pés associado a uma necessidade de rotacionar todo o corpo quando vai mudar a direção do andar (marcha em bloco). A bradicinesia associada à rigidez, acometendo a região oral, laríngea e faríngea acarreta na redução da deglutição automática da saliva, resultando em acúmulo na cavidade oral e perda de saliva pela comissura labial.

A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente na síndrome parkinsoniana. A resistência a movimentação do membro afetado pode ser contínua ou intermitente, configurando o fenômeno da roda denteada (resistência durante o movimento resultando em decomposição do mesmo). Outra característica é o acometimento preferencial da musculatura flexora, gerando alterações típicas de postura com anteflexão do tronco e semi-flexão dos membros. Trata-se de uma hipertonia denominada plástica, ou seja, os músculos se tornam mais rígidos e quando se realiza um movimento forçado no membro acometido, há uma tendência que ele permaneça naquela posição que foi deixada.

A instabilidade postural ocorre por perda de reflexos de readaptação postural. De modo geral é mais tardio e pode agravar-se, ocasionando quedas frequentes. A presença de instabilidade postural em fase precoce da DP é um elemento contra o diagnóstico e sugere uma das formas do parkinsonismo atípico (paralisia supranuclear progressiva).

O tremor parkinsoniano está presente em 70-80% dos pacientes já na fase inicial da doença. É clinicamente descrito como um tremor de repouso, exacerbando-se durante a marcha, esforço mental e em situações de tensão emocional, melhorando em movimentação voluntária do membro e desaparecendo com o sono.  O tremor costuma envolver preferencialmente as mãos, podendo acometer segmento cefálico, em um padrão chamado de “tremor em contar moedas”.

O bloqueio de marcha caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar a marcha, gerando uma demora no seu início ou uma frenação abrupta da marcha, às vezes levando à queda. O bloqueio de marcha pode surgir quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situação de tensão emocional pode desencadear o fenômeno.

Manifestações Não Motoras

Podem ser organizadas em 4 grupos:

• Neuropsiquiátricas – As mais importantes são depressão e declínio cognitivo. Este último, geralmente, é mais tardio. A depressão é o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na DP, podendo afetar até 40% dos pacientes;

• Autonômicas – As alterações mais relevantes são: gastrointestinais (obstipação intestinal sendo a mais comum e precoce), hipotensão ortostática, disfunção vesical e erétil;

• Distúrbios do Sono – O transtorno comportamental do sono REM é o termo utilizado para definir distúrbios de sono que ocorrem mais precisamente no estágio REM, que é o período de sono profundo em que o corpo do indivíduo se encontra relaxado. No entanto, pacientes com DP podem apresentar sonhos vividos e isso gerar movimentação brusca dos membros durante o sono, sendo uma característica importante;

• Outras Manifestações – Principalmente fadiga e hiposmia (diminuição do olfato). A hiposmia pode estar presente em até 90% dos casos sendo também um dado clínico útil em casos de dúvida diagnóstica.

Deve-se atentar que essas manifestações não motoras, tais como hiposmia, constipação intestinal, depressão e transtorno comportamental do sono REM, frequentemente já estão presentes anos antes da ocorrência do quadro motor e a sua identificação pode auxiliar no diagnóstico da DP.

Diagnóstico da Doença de Parkinson

O diagnóstico da DP é essencialmente CLÍNICO, através de história e exame físico minuciosos, que incluem a exploração e descrição dos sinais e sintomas com sua devida cronologia. Associado a isso, pode ser feito alguns exames complementares que visem excluir diagnósticos diferenciais. O diagnóstico através de critérios clínicos, é feito em 3 estágios:

1° – O parkinsonismo tem que está presente. Para caracterizar o parkinsonismo é necessário bradicinesia e pelo menos +1 dos seguintes:

• Rigidez Muscular
• Tremor de Repouso
• Instabilidade Postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivos

2° – Avaliar critérios que “falam” contra o diagnóstico de DP e chamam atenção para outros quadros:

• História de AVE de repetição com sintomas em degraus;
• História de traumatismo craniano grave ou repetitivo;
• História de encefalite;
• Crises oculógicas;
• Tratamento prévio com neurolépticos;
• Remissão espontânea dos sintomas;
• Quadro clinico estreitamente unilateral após três anos;
• Paralisia supranuclear do olhar;
• Sinais cerebelares;
• Sinais autonômicos precoces;
• Demência precoce;
• Liberação piramidal com sinal de Babinski;
• Presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante;
• Resposta negativa a altas doses de levodopa;
• Exposição a MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina)

3° – Avaliar critérios de suporte positivo para o diagnóstico de DP (presença de pelo menos 3 ao diagnóstico):

• Início unilateral;
• Presença de tremor de repouso;
• Doença progressiva;
• Persistência da assimetria dos sintomas;
• Boa resposta a levodopa;
• Presença de discinesias induzidas por levodopa;
• Resposta à levodopa por 5 ou mais anos;
• Evolução clínica de 10 ou mais anos.

Desse modo, é sempre importante seguir os passos para não haver um falso diagnóstico de DP:

Voltando para o caso…

O paciente do caso apresentado é homem e tem 51 anos. Na identificação já são percebidos dois fatores importantes relacionados com a DP, ter mais de 50 anos e ser homem. O paciente parece não possuir histórico familiar nem exposição a metais pesados e pesticidas, no entanto, é importante considerar a desnutrição (IMC abaixo de 18.5) que é um dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença.

Apresenta bradicinesia + rigidez = PARKINSONISMO, essa é a forma rígido-acinética. É importante pontuar que o tremor NÃO é fator obrigatório, mesmo sendo manifestação bem comum já na fase inicial da doença. De manifestações não motoras o paciente apresenta: constipação intestinal que foi relatada e percebida durante exame físico, pela diminuição dos ruídos hidroaéreos; transtorno comportamental do sono REM marcado pelos sonhos vividos e resultando em cansaço diurno; hiposmia também percebida ao exame físico e um indício de distúrbio neuropsíquico quando informa apatia e perda da vontade de viver. O aparecimento de boa parte desses sinais/sintomas não motores antes dos motores fala a favor de DP.

Quais exames complementares eu posso pedir?

Exames para avaliação estrutural do sistema nervoso podem ser feitos (ressonância ou tomografia) e exames que fazem avaliação funcional como PET (pósitron emission tomography) e SPECT (single photon emission computed tomography), no entanto, para esse caso fica claro uma maior compatibilidade para DP, visto que não há “sinais de alarme” que chamem atenção para outro quadro associado a parkinsonismo. É ideal que se acompanhe a resposta ao tratamento medicamentoso (sendo a boa resposta um importante fator para firmar o diagnóstico).

Diagnósticos diferenciais

As Síndromes Parkinsonianas entram como principal diagnóstico diferencial da DP. Como o próprio nome sugere, são quadros que cursam com parkinsonismo (BRIT) mas não são a DP. Essas, por sua vez, podem ser enquadradas em dois grandes grupos:

• Quadros Degenerativos – Doença de Parkinson idiopática e Parkinsonismos atípicos. Dentro do grupo de parkinsonismos atípicos há: atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, degeneração corticobasal e demência com corpos de lewy;

• Causas Secundárias – Parkinson Vascular e Medicamentoso.

Então, o que basicamente diferencia a doença de Parkinson desses outros tipos de parkinsonismo são:

• Disfagia e disautonomia precoces (disfunção erétil, hipotensão ortostática e incontinência urinária), esses cenários quando presentes na DP costumam ser tardios.
• Sintomatologia de comprometimento cerebelar, principalmente ataxia (incoordenação dos movimentos)
• Sinais de comprometimento de neurônio motor superior (sinal de babinski, clônus e hiperreflexia). Resposta ruim ao tratamento com levodopa, que é o medicamento mais utilizado para o tratamento da DP.

É importante dá uma atenção especial ao Parkinson medicamentoso, visto que, depois da DP esta é a principal causa de parkinsonismo na prática clínica. É principalmente relacionada ao uso de medicamentos que tenham algum componente de antagonismo aos receptores de dopamina, como: neurolépticos (haloperidol e clopromazina) e antieméticos como a metoclopramida, entre outros. Já o Parkinson vascular geralmente acomete pacientes acima dos 70 anos com fatores de risco cerebrovascular (HAS, diabetes, dislipidemia, tabagismo), sendo o tremor, nesse caso, predominante em MMII.

Além disso, outras manifestações clínicas da DP podem sugerir outros diagnósticos além dos parkinsonismos, como a hiposmia que tem sido muito relacionada à infecção pelo vírus SARS-CoV-2, agente da Covid-19, mesmo sem sinais de infecção de vias aéreas superior (IVAS) ou sinais prodrômicos. No entanto, em vigência do sintoma é importante investigar se há infecção de vias aéreas, coriza, obstrução nasal ou inflamação, visto que esses são cenários que podem resultar em diminuição do olfato.

Outros distúrbios do sistema nervoso menos comumente fazem diagnóstico diferencial com DP, como processos neoplásicos, tumor, Doença de Wilson, doença de Huntington, tremor essencial benigno, outros distúrbios neurodegenerativos e tremor toxina-induzido.

Aqui vale uma atenção especial ao quadro de tremor essencial (TE), que é um cenário comum, mas que não tem relação direta com a DP. Por outro lado, pacientes com TE podem vir a desenvolver DP, pois ambas as condições são de alta prevalência a partir dos 50 anos. Nesse caso clínico, o paciente tem uma tendência maior a apresentar tremor de repouso, o que não é característico do TE. O TE étipicamente descrito como tremor postural e cinético. No repouso tende a melhorar (contrário ao da DP), sendo um tremor que comumente é mais delicado, de frequência maior e menor amplitude quando comparado ao tremor parkinsoniano. Acomete mais rotineiramente membros superiores assim como na DP, no entanto o TE costuma ser mais simétrico, podendo também afetar segmento cefálico, gerando o chamado tremor em negação ou afirmação. O TE é mais frequente que o tremor da DP, tem evolução benigna e responde bem ao tratamento com betabloqueadores e primidona.

Tratamentosindicados e prognóstico

O principal objetivo da intervenção terapêutica é o tratamento sintomático, dando uma maior qualidade de vida ao paciente. Por se tratar de uma doença degenerativa, a intervenção para retardar a progressão da doença é um pouco mais complexa.

A levodopa segue sendo a 1° droga de escolha para o tratamento, na maioria dos cenários. É uma “pró-droga” que será convertida a dopamina por descarboxilases no sistema nervoso central (SNC), atuando diretamente sobre a fisiopatologia. A administração direta de dopamina não é viável, visto que, é uma substância pouco lipofílica e não atravessa a barreira hematoencefálica. A associação de levodopa a inibidores periféricos da sua conversão, como carbidopa ou benserazida que são inibidores da dopa descarboxilases (DDC), é importante para evitar que essa pró-droga seja convertida perifericamente antes de chegar ao SNC. 

A entacapona é outra droga que faz inibição enzimática periférica, inibindo a catecol-orto-metil-dopa (COMT), o uso de tripla combinação (levodopa, carbidopa e entacapona) permite uma maior biodisponibilidade de levodopa, por outro lado, aumenta o risco de complicação relacionado a dose.

Em pacientes apresentando quadros mais leves, outros medicamentos podem ser utilizados visando postergar o aparecimento de efeitos induzidos pelo medicamento (mais comum com levodopa). NÃO HÁ certo ou errado, o tratamento deve ser individualizado. O mais comumente utilizado para todos os estágios de fato é a levodopa.

Além disso, fármacos direcionados ao tratamento da hipotensão ortostática, depressão, ansiedade, frequência e urgência urinária e disfunção erétil masculina podem ser utilizados, muitos dos sinais/sintomas melhoram com o tratamento da DP. O apoio psicológico e incentivo a uma vida ativa, exercícios e acompanhamento contínuo também são de suma importância. 

No tratamento cirúrgico a principal indicação é para os casos em que ocorrem as complicações motoras de longo prazo apesar da melhor combinação de drogas antiparkinsonianas. A cirurgia com estimulação cerebral profunda ou DBS (Deep Brain Stimulation) é a melhor escolha quando disponível no centro de atendimento do paciente. Sua eficácia tem sido demonstrada e não resta dúvida de que este tipo de abordagem proporciona um melhor controle dos sintomas quando o melhor tratamento clínico disponível já está sendo utilizado e não apresenta benefícios expressivos.

O prognóstico da DP varia consideravelmente de um paciente para outro, alguns têm uma resposta excelente ao tratamento e parecem mudar muito pouco durante o acompanhamento prolongado, porém na maioria dos casos se observa um aumento da incapacidade, com desenvolvimento de sintomas pouco responsivos às medicações.

Conclusão do caso

Para o paciente RPS, fechou o diagnóstico de DP apenas com os critérios clínicos, não sendo necessário solicitar nenhum exame complementar adicional. Por se tratar de sintomas que incomodam, mas não incapacitam o paciente de realizar suas atividades diárias, foi iniciado o tratamento apenas com a levodopa. Além disso, foi solicitado uma abordagem multidisciplinar, com psicólogo, nutricionista e entre outros, para avaliar e tratar os sintomas não motores, os quais tendem a melhorar com uma resposta positiva a levodopa.

Objetivos de Aprendizados/Competências

• Correlacionar as manifestações clínicas da DP com os sinais e sintomas do caso clínico;
• Discutir os principais diagnósticos diferenciais da DP;
• Discutir sobre definição, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da DP;
• Discutir as bases gerais do tratamento da DP;
• Exercitar o raciocínio clínico e a tomada de decisões para a condução do caso.

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