História clínica

J.F.B., 9 meses, sexo masculino, branco, natural e residente na cidade de médio porte no interior, procurou atendimento apresentando como queixa relatada pela mãe de dor abdominal. Ao ser admitido em hospital universitário, a criança apresentava como queixa dor tipo cólica intensa, súbita e cíclica. Mãe relata que essas cólicas iam e voltavam nas últimas 2 semanas, mas a cada episódio aumentava-se a intensidade, sendo repetitiva e recidivante. Além disso, a mãe relata que as fezes do paciente estavam em aspecto de geleia de morango.

Além disso, mãe relata que o filho, há 3 semanas, teve um episódio de infecção de vias aéreas, tendo recebido tratamento e com posterior melhora clínica.

Exame físico

Geral: Paciente em regular estado geral, com sudorese intensa, com diminuição dos sentidos, anictérico, acianótico, corado, hidratado, afebril (36,5°C), boa perfusão capilar periférica, pulsos cheios e simétricos, sem edemas e linfonodos palpáveis.

Cardíaco: BRNF em 2T, sem sopros, cliques ou estalidos. FC: 140 bpm. PA: 100×90 mmHg.

Pulmonar: MVF sem RA, sem sinais de esforço respiratório. FR: 26 irpm.

Abdome: abdome tenso, RHA+ e fisiológicos, dor em palpação profunda e superficial em FIE, bem como massa palpável em FIE, timpanismo à percussão.

Neurológico: diminuição dos sentidos, sem sinais de irritação meníngea, ausência de déficits focais, força preservada em membros inferiores e superiores, reflexos dentro da normalidade.

Membros: ausência de edemas em membro inferiores e superiores, indolor à mobilização, tônus preservado e sem demais alterações.

Exames complementares

Laboratoriais

Raio X de abdome

Ultrassom abdominal

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. Pela história e exame clínico e complementar, qual o diagnóstico?

2. Qual a causa que leva a essa adversidade?

3. Como ter o diagnóstico de certeza?

4. Qual a conduta para este caso?

Discussão

A intussuscepção é uma patologia encontrada com maior frequência na infância, sendo que na fase adulta abrange menos de 5% dos casos de obstrução intestinal, necessitando de maior investigação clínica. Enquanto na infância não há um fator etiológico definido. A causa da invaginação de alças intestinais em adultos deve ser investigada, uma vez que há outra etiologia associada em cerca de 90% dos casos, tendo predominância pela associação a tumores malignos1, 2, 3, 6, 7.

O quadro clínico pode se apresentar com grande variabilidade de sintomas, sendo que a dor abdominal atinge 100% dos pacientes acometidos. Em alguns casos ainda podem ocorrer náuseas, vômitos, constipação intestinal, diarreia, presença de massa abdominal à palpação, enterorragia, sinais de peritonite e parada de eliminação de flatos. A tríade clássica da intussuscepção apresenta dor abdominal, fezes avermelhadas em “geleia” e massa abdominal, vista em menos de 50% dos casos2, 3, 4.

O diagnóstico de certeza é cirúrgico. Contudo, os exames de imagem se mostram extremamente úteis na pesquisa clínica, podendo ser realizada radiografia simples de abdômen, na qual podemos observar massas de partes moles, sinal em “alvo” e sinal do “menisco” com delineamento do apêndice. Pode-se também lançar mão da radiografia com contraste e do enema baritado, nos quais podemos encontrar o sinal de “menisco” e o sinal da “mola espiralada” com delineamento da mucosa edemaciada no interior do lúmen do cólon. Na ultrassonografia, identificamos o sinal do “alvo/rosquinha” e o sinal do “pseudo-rim”. Esses sinais não são patognomônicos de intussuscepção, podendo ser observados em outras condições, tais como espessamento inflamatório/edematoso da parede intestinal, hematoma, enterocolite, volvo e até mesmo impactação fecal no cólon1 .

Ainda pode-se usar a tomografia computadorizada, sendo esse um método diagnóstico confiável para intussuscepção, não sendo utilizada inicialmente devido ao alto custo e o tempo de execução1 .

A partir da caracterização podemos classificar a intussuscepção intestinal de acordo com a localização, podendo ser entérica, íleo-cólica, ileocecal, colo-cólica, colo-retal e reto-retal4 .

Em tempo, devemos atentar para a diferença entre as características clínicas e etiológicas encontradas na intussuscepção intestinal no acometimento infantil e adulto, sendo que no adulto as características clínicas se apresentam com aspecto crônico enquanto na criança o acometimento se dá de forma aguda, levando a uma variação nas formas de abordagem resolutiva1 .

No invaginamento intestinal, na infância, a cirurgia fica reservada para casos em que a redução por enema foi ineficaz em diminuir a intussuscepção ou está contraindicada, como nos casos de peritonite, choque e perfuração. No adulto, devido a um alto índice de associação com malignidades, se torna interessante o tratamento para redução do tumor antes da intervenção cirúrgica, sendo essa a forma definitiva para a resolução da intussuscepção2, 5, 7.

Diagnósticos diferenciais principais

Objetivos de aprendizado/ competências

• Estudo semiológico da intussuscepção.

• Diagnósticos diferenciais.

• Exames complementares no diagnóstico.

• Tratamento da condição patológica.

• Entender como a doença ocorre.

Pontos importantes

• Quadros infecciosos podem predispor o aparecimento da intussuscepção.

• O pico da intussuscepção é aos 9 meses de idade.

• Entender a sintomatologia característica: cólica abdominal cíclica e redicivante, associada a fezes com aspecto de geleia de morango.

• No exame físico identificar massa palpável, o que sugere intussuscepção.

• Saber pedir os exames complementares de forma correta para fechar o diagnóstico.

• A conduta pode ser feita por meio do enema opaco até 24 horas após o início dos sintomas. Depois desse tempo, é cirúrgico, de caráter emergencial.

• Entender as possíveis complicações da intussuscepção e procurar uma forma mais rápida de solucionar o problema.

• Explicar aos pais de forma adequada o que está acontecendo com a criança naquele momento.