Área: Nefrologia

Autor: Felippe Silva Oliveira Bispo e Gabriel Martins Nogueira

Revisor: Moisés Santana Oliveira

Orientador: Bárbara Maria Oliveira de Souza

Liga: Liga Acadêmica de Nefrologia (LANEF)

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo masculino, 76 anos, negro, aposentado, natural e procedente de Salvador, residente do bairro de Brotas, procurou a unidade de emergência hospitalar, acompanhado da filha, com queixa de diarreia e vômito há quatro dias. Relata que os sintomas se iniciaram um dia após a ingestão de hamburguer que havia comprado em um food truck perto de onde mora. Refere piora nas últimas 48 horas, apresentado cerca de 4 dejeções de aspecto líquido, mucoso e não sanguinolento, além de 1 episódio de vômito e febre mensurada em 38,4 °C.  O paciente queixa-se ainda de oligúria e fadiga nas últimas 24 horas. Refere uso de antiemético para as náuseas e vômitos, com melhora. Sem fatores de melhora ou piora para oligúria e a diarreia. Nega dor abdominal, febre ou histórico de doenças prévias e alergias.  Refere que ingesta hídrica de 8 copos por dia e que faz uso social de cerveja em ocasiões pontuais, como aniversários e outras festas. Afirma dormir 7 a 8 horas por dia. Nega tabagismo.

Ao exame físico, o paciente encontrava-se em REG, letárgico, afebril, acianótico, conjuntivas e escleróticas anictéricas, hipoativo, desidratado (+++/IV), eupneico (frequência respiratória = 18 ipm), taquicárdico (frequência cardíaca = 120 bpm) e hipotenso (90 x 60 mmHg). Sistema respiratório com murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas normofonéticas em dois tempos, sem presença de sopros. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos aumentados, discretamente doloroso à palpação profunda; fígado e baço não palpáveis.

O paciente foi orientado a realizar exames laboratoriais para investigação do quadro clínico. Os exames requisitados foram: coprocultura de fezes; glicemia; hemograma; hemogasometria arterial; níveis séricos de ureia, creatinina, sódio, potássio e fósforo. O exame de fezes indicou a presença de muco e de leucócitos na amostra e infecção pela bactéria Salmonella, condizente com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Glicemia em jejum = 96 mg/dL. No hemograma, notou-se níveis de neutrófilos acima do normal e demais valores dentro dos parâmetros. O exame de gasometria arterial indicou níveis de pH = 7,32; [HCO3^–] = 15 mEq/L; pCO2 = 30 mmHg; base excess (BE) = -1,0; ânion gap (AG) = 10. Sódio = 146 mEq/L, potássio = 5,8 mEq/L, fósforo = 4,9 mg/dL, ureia = 80 mg/dL, creatinina sérica = 1,8 mg/dL.

Questões para orientar a discussão

1. Com os dados clínicos e laboratoriais disponíveis, qual o diagnóstico do paciente? Qual a conduta imediata a ser feita?
2. Como a LRA pode ser classificada anatomicamente?
3. Qual é o prognóstico da Lesão Renal Aguda secundária a causas renais (pré-renal, e pós-renal)? E quanto à intrarrenal?
4. Outros exames que poderiam ter auxiliado no diagnóstico, embora não inteiramente necessários¸ seriam a fração excretada de sódio (FE_Na) e a fração excretada de ureia (FE_Ur), ambas na urina de 24 horas. Por quê?
5. Quais as principais maneiras de prevenção da Lesão Renal Aguda?

Respostas

1. O paciente possui uma enterocolite por Salmonella, que levou o mesmo a um quadro de lesão renal aguda pré-renal por hipovolemia (desidratação). É importante destacar que pacientes idosos estão bastante susceptíveis a desidratação em quadros diarreicos sendo, assim, um fator de risco importante. Com a LRA instalada, é possível notar uma alteração na função renal (ureia e creatinina), assim como nos eletrólitos. A Hemogasometria arterial expressa uma acidose metabólica hiperclorêmica, comum nesses quadros. A conduta deve ser internamento do paciente na enfermaria hospitalar e estabelecimento de tratamento de suporte voltado para a reposição volêmica.
2. A Lesão Renal Aguda pode ser classificada anatomicamente em pré-renal, intrarrenal ou pós-renal. A primeira consiste numa alteração funcional reversível e sem representação histológica, que ocorre em situações de hipoperfusão renal, a qual provoca uma diminuição da taxa de filtração glomerular, sem lesão renal. Suas principais causas são: hipovolemia, insuficiência cardíaca, vasodilatação periférica, resistência vascular renal aumentada, obstrução renal bilateral ou medicações (IECAs, BRAs e AINEs). A intrarrenal corresponde a uma alteração funcional e estrutural dos rins, decorrente da redução do fluxo sanguíneo e oferta de oxigênio e posterior necrose celular (lesão isquêmica), ou oriunda de medicamentos e substâncias tóxicas (lesão tóxica). As causas principais são: necrose tubular aguda e doenças intersticiais, glomerulares ou vasculares. Por fim, a pós-renal está relacionada à uma obstrução aguda do fluxo urinário, provocando um aumento da pressão tubular e queda da taxa de filtração glomerular. É provocada por obstrução uretral, vesical, ureteral bilateral, ou causas extraureterais, como tumores de colo de útero e próstata, por exemplo.
3. Desde que haja diagnóstico e tratamento precoces, a LRA pré-renal e a LRA pós-renal costumam ter bom prognóstico, enquanto intrarrenal não possui um prognóstico muito previsível, com maiores taxas de mortalidade. Ademais, a melhora clínica nessa forma da doença é dependente da recuperação da necrose tubular aguda e regeneração tubular e, por vezes, é afetada por doenças renais preexistentes. A recuperação da função renal nem sempre ocorre, visto que a necrose tubular aguda possui maiores consequências sistêmicas. Por fim, para todos os três tipos de LRA, é necessário que a função renal seja reestabelecida em um prazo de 3 meses, pois, caso contrário, é provável que o paciente evolua para quadro de doença renal crônica.
4. Os valores das frações excretadas de sódio e ureia auxiliam na identificação do tipo de LRA presente no caso do paciente. FE_Ur < 35% e FE_Na­ < 1% são sugestivos de LRA pré-renal, enquanto FE_Ur > 35% e FE_Na­ > 3% (algumas literaturas consideram que FE_Na > 2% já sugere esse quadro) sugerem necrose tubular aguda.
5. A prevenção para a Lesão Renal Aguda envolve inicialmente a mudança de hábitos de vida no geral, como a adoção de uma boa alimentação e prática de exercícios físicos. Ademais, cabe ao profissional de saúde orientar corretamente, principalmente os pacientes com potenciais fatores de risco, como idade avançada, doença renal crônica preexistente, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, diabetes, hipertensão, síndrome nefrótica, entre outros. Aliado a isso, é necessário tratar todas as comorbidades associadas e instruir o paciente quanto ao uso inadequado de nefrotoxinas que não necessitam de prescrição médica, como AINEs, por exemplo. No nível hospitalar é necessário evitar a administração de medicamentos nefróticos, como aminoglicosídeos, evitar o uso de radiocontraste e monitorar os valores de produção urinária com determinação diária de eletrólitos séricos e níveis de creatinina.