Pediatria

Caso Clínico de Sífilis

Caso Clínico de Sífilis

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HISTÓRIA CLÍNICA

15 anos, feminino, parda, natural e procedente de cidade do interior do Ceará, estudante. Sua queixa principal é de “manchas avermelhadas” no corpo inteiro. Paciente relata que apareceram máculas eritematosas e arredondas no corpo todo há cerca de 2 semanas, tendo surgido primeiramente nos braços e, posteriormente, no restante do corpo. As lesões apresentavam leve descamação no momento da consulta. Refere ainda 4 dias de febre no início, mensurada em torno de 38 o C, que melhorou com o uso de paracetamol. Relata também mialgia e cefaleia. Inicialmente foi aventada a hipótese de um exantema por um processo viral, mas devido à persistência do quadro clínico foi iniciado anti-histamínico. Relata ter tido varicela, mas nega sarampo, caxumba, rubéola e outras VPI. Paciente refere que sua menarca ocorreu aos 12 anos. Foi constatado que possui vida sexual ativa, mas não fazendo uso de preservativos. Nega HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica), DM (Diabetes Mellitus) e atopias na família. Mãe refere que filha tem alimentação muito desregulada, alimentando-se apenas de biscoitos, salgadinhos e afins.

EXAME FÍSICO

Bom estado geral, orientada, afebril no momento, anictérica, acianótica, normocorada e eupneica. Pele e mucosas: normocoradas. Lesões de pele tipo maculopapuloeritematosas, pruriginosas, menores de 1 cm de diâmetro, não confluentes, a nível de tronco, membros superiores e inferiores, comprometendo regiões palmo-plantares.

FC: 80 bpm; FR: 14 ipm; Tax: 37 o C; PA: 120×78 mmHg.

Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.

Ausência de sinais focais.

Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.

Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos sem sopros.

Abdome plano, sem cicatrizes, indolor à palpação. Ruídos hidroaéreos presentes. Sem visceromegalias.

Pulsos periféricos palpáveis, ausência de baqueteamento digital, edema ou cianose.

Sem achados dignos de nota.

PONTOS DE DISCUSSÃO

1. Qual o diagnóstico mais provável?

2. É necessário exame de imagem para o diagnóstico? Caso sim, qual?

3. Qual a importância do teste rápido para essa patologia?

4. Quais são os meios de transmissão?

5. Qual o diagnóstico diferencial para esse caso?

6. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?

DISCUSSÃO

A paciente foi contaminada pela bactéria Treponema pallidum, causadora da sífilis. A sífilis é uma doença que pode ser transmitida por meio de relações sexuais desprotegidas, transfusões sanguíneas de sangue contaminado ou mesmo da mãe para o filho durante o parto ou gravidez (transmissão vertical). Normalmente, surgem algumas feridas nos órgãos sexuais, cerca de 1 semana a 20 dias após a relação sexual sem preservativo com um parceiro que seja infectado. Essas feridas não causam dor, nem prurido ou ardência e podem, inclusive, desaparecer sem deixar marcas e não apresentar pus. Na evolução da doença, manchas em outras várias partes do corpo podem aparecer. A doença pode permanecer assintomática por meses ou anos, até surgirem complicações mais graves como paralisia, danos cerebrais e problemas cardíacos, podendo, inclusive, levar ao óbito. Caso não haja uma evidência concreta de sinais e sintomas, deve ser realizado um teste laboratorial ou teste rápido. Os testes rápidos para sífilis são um meio aplicado pelo Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais (DDAHV) para aumentar a cobertura diagnóstica e a assistência a essa doença. Os testes rápidos consistem em testes treponêmicos que permitem a determinação visual qualitativa da presença de anticorpos IgG e IgM anti-Treponema pallidum em amostras de sangue total coletadas a partir de punção digital, sem necessidade de estrutura laboratorial e possibilitando resultados em, no máximo, meia hora. Os testes são gratuitos e estão disponíveis em todo o território brasileiro. A sorologia não-treponêmica (VDRL), através de titulação, possui sensibilidade de 78% na fase primária, elevando-se nas fases secundária (100%) e latente (cerca de 96%). Caso exista mais de 1 ano de evolução, a sensibilidade cai progressivamente, estagnando-se, em média, em 70%. A especificidade do teste é de 98%. Após iniciado o tratamento, o VDRL apresenta queda progressiva nas titulações, podendo resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção (cicatriz sorológica). A penicilina ainda é o principal tratamento para essa infecção. Não é necessário exame de imagem para o diagnóstico da doença.1,2

Figura 1. Exemplo de lesão na pele causadas pela sífilis.

Figura 2. Exemplo de lesão na pele causadas pela sífilis.

Estágios da doença

Após a infecção com a bactéria, há um período de incubação que dura cerca de 21 dias. A partir disso os sinais começam a aparecer, dividindo-se em estágios. Primeiro estágio: lesão única, pequena e vermelha que rapidamente vira cancro. As lesões da vagina e do ânus podem passar despercebidas e há a cicatrização com 4 ou 8 semanas, mesmo sem a realização de tratamento. Segundo estágio: se as lesões do primeiro estágio não forem tratadas, depois de um período que varia de 3 semanas a 3 meses, há o surgimento de lesões que se espalham por todo o corpo. Estas lesões podem ser discretas ou apresentar descamação e afetam, em geral, as palmas e plantas dos pés. Há queda capilar, aparecimento de placas vermelhas nas superfícies mucosas e condiloma latum (placas elevadas nas virilhas, coxas, axilas ou embaixo dos seios). Outros sintomas podem ser: febre, cansaço, dores articulares e musculares, dor de cabeça e gânglios aumentados. Também podem ser afetados os olhos, o sistema nervoso central, as articulações e alguns órgãos, como fígado e rins. Fase de latência: não há alterações ao se fazer o exame físico e a infecção é detectada pela sorologia. Terceiro estágio: os sinais e sintomas podem se desenvolver de 3 a 10 anos após a infecção inicial. Pode haver lesões tumorais solitárias, conhecidas como gumas, na pele, boca, garganta ou até mesmo nos ossos. As que se encontram na pele podem até serem indolores, mas as dos ossos causam uma dor constante. Existe uma probabilidade de haver envolvimento do sistema nervoso central (neurosífilis), podendo causar vertigem por envolvimento do VIII par craniano (otossífilis), tabes dorsalis e demência. Outro envolvimento característico desta fase é o aneurisma de raiz de aorta por lesão dos vasa- -vasorum, muitas vezes assintomático. Sífilis congênita: é resultante da disseminação hematogênica da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o feto por via transplacentária (transmissão ver tical), que pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio da doença materna, tendo maiores índices de disseminação nos estágios inicias, quando há mais espiroquetas do Treponema pallidum na circulação, e quanto maior a duração da exposição do feto no útero.4 Nas primeiras semanas de vida os efeitos são semelhantes ao que ocorre na sífilis secundária, podendo haver bolhas, descamação, vermelhidão, placas mucosas e condiloma latum (muito infeccioso). Há alteração no sangue, como anemia, plaquetas baixas e aumento de leucócitos e os sinais característicos são dentes mal formados, aspecto facial típico e tíbia em sabre.3 Pelo relato da paciente, ela se enquadra no segundo estágio, pois apresenta lesões no corpo todo, especialmente na palma das mãos e na planta dos pés. Febre, mialgia, cefaleia e a descamação das lesões na pele também contribuem para enquadrá-la no segundo estágio da infecção. A eficácia da penicilina para o tratamento da sífilis foi bem estabelecida através de 50 anos de experiência clínica, ensaios clínicos e série de casos, tanto no tratamento tanto da sífilis adquirida, em suas várias fases, como da congênita.5 É essencial o correto diagnóstico e tratamento da sífilis para minimizar as chance de sequelas e permitir o crescimento e desenvolvimento adequados das crianças.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS

OBJETIVOS DE APRENDIZADOS / COMPETÊNCIA

• Entender os estágios da sífilis; • Reconhecer a importância do teste rápido no diagnóstico da doença; • Saber como proceder frente a uma infecção por Treponema pallidum; • Entender o diagnóstico diferencial para sífilis.

PONTOS IMPORTANTES

• Sífilis primária não é exclusiva de genitália; pode ocorrer em ânus e cavidade oral; • Sífilis secundária pode apresentar curso arrastado e intermitente, confundindo o diagnóstico; • Nem todo rash sifilítico envolve região palmo/plantar e nem todo rash palmo/plantar é de origem sifilítica; • É fundamental considerar a possibilidade de neurossífilis, principalmente em pacientes imunossupressos (ex. HIV positivos) visto que o tratamento muda; • Em regra não existe neurossífilis se FTABs sérica for normal; no LCR, apesar de mais específico, o VDRL pode ser negativo mesmo na vigência de envolvimento do SNC; • Demência pode ser a única manifestação sifilítica no adulto; • Sífilis ainda é uma grande mimetizadora de outros diagnósticos.

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