Casos Clínicos: Síncope vasovagal ou neurocardiogênica | Ligas

Casos Clínicos: Síncope vasovagal ou neurocardiogênica | Ligas

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LEM.DF

9 min10 days ago

Área: Cardiologia

Autor: Ana Carolina Pinheiro Monici

Co-autor: Genésia Regina Soares Pereira

Revisor: Camila Lopes Moreira da Silva

Orientador:

Liga: Liga de Emergências Médicas do Distrito Federal (LEM-DF)

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 24 anos, branca, solteira, estudante, procedente e residente de Brasília – DF, estava participando da final de um jogo de vôlei interclasse em um dia quente de verão, que já durava mais de uma hora, quando perdeu a consciência por alguns minutos e caiu no chão. Rapidamente recuperou a consciência, mas foi socorrida por bombeiros e levada ao pronto-socorro ainda desorientada e queixando-se de  náusea e palpitações. Após a sua chegada ao hospital, referiu ao médico que este era o quarto episódio de desmaio nos últimos 5 meses, desde que começou o curso de Medicina. De maneira geral, esses desmaios aconteciam em situações de estresse, ansiedade ou exercício físico moderado e normalmente tinham duração de no máximo 5 segundos, de acordo com testemunhas. A paciente também referiu que antes dos episódios de síncope sente náusea, frio e sudorese. Nega uso de álcool e tabagismo. Nega história de doença cardíaca e neurológica pessoal ou familiar. Nega patologias prévias. Nega uso de medicamento de forma contínua.

Ao exame físico, paciente se encontrava em regular estado geral, consciente, orientada no tempo e espaço, confusa, pálida, hidratada, acianótica, anictérica, fala e linguagem conservadas, fácies atípicas, ausência de movimentos involuntários, afebril (Temperatura axilar = 36,5ºC), normotensa (PA = 100 x 80 mmHG), normocárdica (frequência cardíaca = 62 bpm), eupneica (frequência respiratória = 18 irpm), pulso radial cheio. Ao exame físico cardiovascular, bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos. Ausência de sopros, estalidos, choques, atrito pericárdico e desdobramento fisiológico.

A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais para diagnóstico diferencial das possíveis etiologias da síncope, e encaminhada ao ambulatório de cardiologia. Ainda no serviço de emergência, foram solicitados exames laboratoriais como: hemograma, beta-HCG, glicemia e todos estavam dentro dos parâmetros normais, excluindo anemia, gravidez e hipoglicemia como causas do episódio de síncope. Além disso, foi realizado um eletrocardiograma de 12 variações, ainda no serviço de emergência, no qual o resultado estava dentro da normalidade, excluindo possíveis causas cardíacas.

Em sua consulta com o cardiologista, foram realizados exames específicos, como Tilt-Test, verificação da hipotensão ortostática e massagem carotídea. Diante dos resultados, a paciente obteve resultados positivos no Tilt-Test, que junto à história clínica e exame físico, confirmou o diagnóstico de síncope neurogênica, também chamada de síncope vasovagal. Paciente também realizou na consulta exames cardiológicos específicos, e todos os testes realizados estavam dentro da normalidade, fortalecendo a hipótese diagnóstica. O tratamento é realizado foi baseado em medidas comportamentais que se mostram eficientes na prevenção dos gatilhos para os episódios de síncope, como identificação dos pródromos e fatores desencadeantes e diante dessas situações, recomenda-se o aumento da ingestão hídrica e de sal. O tratamento farmacológico não é comumente utilizado e tem baixa eficácia. A paciente teve melhora significativa após adotar os tratamento recomendado e continuou realizando acompanhamento com o cardiologista até a adaptação completa às medidas propostas.

Questões para orientar a discussão              

1. Qual a definição de síncope, suas principais etiologias e principais diagnósticos diferenciais?

2. Como é feito o diagnóstico e quais os exames complementares devem ser solicitados para a realizar avaliação e diagnóstico diferencial de uma síncope na Emergência?

3. O que é a síncope vasovagal e qual a sua fisiopatologia e quadro clínico?

4. Qual o tratamento indicado nesse caso clínico?

Respostas

1. A síncope é causada pela hipoperfusão sanguínea no cérebro e é definida pela perda repentina e de curta duração da consciência, junto à perda da manutenção do tônus postural. Geralmente têm sua recuperação de forma espontânea e total, sem necessidade de cardioversão química ou elétrica. As síncopes podem ser dividas em traumáticas e não traumáticas. As principais causas de síncope identificadas no Framingham Heart Study incluíram síncope vasovagal/neurocardiogênica, causas cardíacas e hipotensão ortostática. Além da síncope vasovagal, existem outras causas benignas como em casos de depleção de volume e em etiologias relacionadas a uso de medicamentos. As causas cardíacas possuem pior prognóstico e são mais ameaçadoras à vida, sendo que as principais são: taquicardia, bradiarritmia, anormalidades valvulares, cardiomiopatia hipertrófica, entre outras. Existem também causas cerebrovasculares como a insuficiência vertebrobasilar. Por fim, existe o grupo dos distúrbios do fluxo sanguíneo e do tônus vascular, em que podemos incluir vasovagal, hipotensão ortostática, situacional (tosse, defecação, pós-prandial, deglutição e micção) e síncope do seio carotídeo. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras situações que simulam a síncope como distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipóxia, anemia sintomática), convulsões e situações psicogênicas, como em ataques de pânico.

2. O diagnóstico de síncope é clínico, com uma avaliação cuidadosa da apresentação e uso selecionado de testes de diagnóstico. A maioria das causas e dos episódios de síncope é associada a patologias benignas e frequentemente não é realizado o diagnóstico etiológico. O objetivo da avaliação é identificar aqueles pacientes em risco de morbidade imediata e futura ou morte súbita. Para pacientes sem diagnóstico específico evidente pelos achados iniciais de história e exame físico é necessária uma estratificação de risco baseada em uma história cuidadosa, exame físico completo e eletrocardiograma (ECG), com testes adicionais conforme necessidade.

Deve-se obter um ECG de 12 derivações em todos os pacientes é importante para a estratificação de risco,  buscando causas de síncope por cardiopatias.  Outros exames complementares que podem ser realizados no âmbito emergencial é a medição de glicemia capilar, exame laboratorial de beta-HCG, tendo em vista que a paciente está em idade reprodutiva, hemograma e eletrólitos. Em suspeita de etiologia cardiovascular, é indicado a solicitação de enzimas cardíacas, monitoramento cardíaco contínuo e ecocardiograma. Em suspeita cerebrovascular, realizar TC de cabeça, ultrassom carotídeo com doppler e RMN cerebral. Em suspeita de distúrbio do fluxo sanguíneo é necessário o encaminhamento para especialista, onde serão realizados os exames específicos para diagnóstico.

3. A síncope vasovagal é a etiologia mais prevalente desse grupo, sendo diagnóstico em 50% dos casos de síncope. Está muito relacionada com situações predisponentes que servem como gatilho para a fisiopatologia aumentando a vasodilatação e induzindo bradicardia, como lugares cheios, ambientes quentes, exposição prolongada ao sol, dor intensa, longos períodos em posição ortostática, estresse e fadiga extrema. O episódio da síncope pode ser ou não precedido por sintomas como diaforese, tontura, distúrbios visuais como visão turva, náuseas e fraqueza. Logo em seguida, os pacientes perdem a consciência e o tônus postural. Fisicamente, é observada palidez. Em geral não perdem o controle dos esfíncteres e raramente possuem atividade tônico-clônica.

Para expor o mecanismo fisiopatológico é necessário relembrar a importância do cérebro e sua perfusão sanguínea. Para que o corpo humano funcione de forma perfeita, é ideal que o cérebro receba suprimento constante de glicose por meio do fluxo sanguíneo que chega até lá. A interrupção desse suprimento, mesmo que por segundos, pode causar a perda da consciência ou síncope. Qualquer mecanismo que causa hipoperfusão cerebral, é capaz de causar esses episódios.

Na etiologia vasovagal o mecanismo causador dessa hipoperfusão é desencadeado por situações que servem de gatilho para estimulação vagal e inibição simpática, tendo como consequência a bradicardia, perda da vasoconstrição periférica e diminuição do retorno venoso por enchimento ventricular deficitário, resultando em hipotensão. Há evidências de aumento da concentração urinária e sanguínea de epinefrina, o que sugere que a atividade adrenérgica aumentada participe da fisiopatologia dessa comorbidade. Tudo isso começa com uma estimulação aumentada de mecanorreceptores cardíacos que estão localizados principalmente no ventrículo esquerdo. Essa estimulação aumenta paroxisticamente a descarga nervosa para o trato solitário da medula, e com isso, há diminuição do tônus simpático, aumento do tônus parassimpático e, por fim, a hipotensão e bradicardia citadas anteriormente. Além disso, estudos atuais apontam que há um componente genético predisposto que causa alteração do sistema regulador da pressão arterial. Até 50% dos pacientes possuem história familiar de síncope.

4. O manejo inicial na sala de urgência tem como objetivo a estratificação de risco, fundamental para estimar o prognóstico e estabelecer a estratégia para a investigação e tratamento especializados. Diversas medidas terapêuticas têm sido propostas para prevenção de recorrências dos episódios de síncope vasovagal. Uma delas são as orientações gerais não farmacológicas que são medidas conservadoras que incluem o reconhecimento dos pródromos e fatores desencadeantes para que sejam adotadas  manobras preventivas como aumento da ingestão hídrica e de sal, e fracionamento das refeições. Além de adoção de programas de treinamento físico e postural. A terapia farmacológica com betabloqueadores, ISRSs, hidrofludrocortisona ou proamantina é pouco efetiva mas deve ser indicada em casos refratários às medidas comportamentais. Os pacientes devem ter seguimento clínico com cardiologista até a educação necessária para o controle do problema.

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