Carreira em Medicina

Cateter de artéria pulmonar: como passar e o que avaliar?

Cateter de artéria pulmonar: como passar e o que avaliar?

Compartilhar
Imagem de perfil de Sanar Pós Graduação

Entenda como o cateter de artéria pulmonar deve ser passado, suas indicações e o que avaliar após o procedimento. Bons estudos!

A utilização do cateter de artéria pulmonar (CAP) ou cateter de Swan-Ganz é uma das formas mais antigas de monitorização hemodinâmica invasiva no paciente crítico da UTI. Eles são usados na avaliação de diversas condições, e são utilizados no manejo de pacientes críticos.

Cateter de artéria pulmonar: o que é?

O cateter de artéria pulmonar (CAP) é muito utilizado em unidades de terapia intensiva, a fim de mensurar a pressão dentro do coração e dos vaos sanguíneos pulmonares.

Embora o CAP seja uma ferramenta diagnóstica e de monitoramento, não apresenta função intervencionista. Por conta da sua indiferença em desfechos de mortalidade ou mesmo o tempo de internamento do paciente, tem sido uma ferramenta cada vez menos utilizada.

Ele é inserido por veias centrais em direção à artéria pulmonar. Os grandes vasos de escolha podem ser escolhidos dentre os do pescoço ou virilha e, por meio deles, o cateter é conduzido até o lado direito do coração e posicionado na artéria pulmonar.

Como o cateter de artéria pulmonar é estruturado?

A sua estrutura apresenta uma aparência opaca e flexível que mede, aproximadamente, 110 cm de comprimento. Ainda, é constituído por um balão inflável em sua ponta distal, um termistor e quatro vias.:

  • Proximal (mede a pressão do átrio direito);
  • Distal (mede a pressão da artéria pulmonar);
  • Insufladora do balão;
  • Ligada ao termistor para medir o débito cardíaco.
Figura 1: Componentes do cateter da artéria pulmonar

Parâmetros hemodinâmicos avaliados pelo cateter da artéria pulmonar

Com a inserção do cateter, é possível obter medidas diretas da PVC, pressão da artéria pulmonar, pressão de oclusão da artéria pulmonar e do débito cardíaco.

A partir delas, ainda se pode calcular outras variáveis, como resistência vascular periférica e resistência vascular pulmonar.

Observe na imagem abaixo como ficam os traçados das variáveis monitorizadas:

Cateter de artéria pulmonar
Figura 2: Curvas de pressão do átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), artéria pulmonar (AP) e pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) durante a inserção do cateter de artéria pulmonar. Fonte: Gouvea F. et al., 1992.

Pressão de oclusão da artéria pulmonar

Para medição dessa variável, o balonete é insuflado provisoriamente na ponta distal do cateter. Com isso, oclui algum ramo da artéria pulmonar e produz o traçado característico na curva de pressão.

Os valores reduzidos da POAP podem significar hipovolemia, enquanto valores mais altos podem sugerir disfunção do ventrículo esquerdo ou hipervolemia.

Entretanto, é importante ressaltar que a relação entre a pressão diastólica e o volume do ventrículo esquerdo sofre interferência de outros fatores, como a complacência ventricular.

Débito cardíaco

A medição do DC ocorre por termodiluição. Ou seja, um líquido de temperatura conhecida é injetado por meio da via proximal e o termistor é responsável por detectar sua alteração.

A partir da curva de termodiluição gerada, calcula-se o DC.

Parâmetros de oxigenação

O parâmetro oximétrico mais utilizado é a saturação venosa mista de oxigênio (SvO2).

Valores menores que 65% indicam aumento da extração de oxigênio como consequência da redução da oferta tecidual de oxigênio.

Além disso, a partir da SvO2, pode-se calcular o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), oferta tecidual de oxigênio (DO2) e a taxa de extração (TEO2).

Cateter de artéria pulmonar
Figura 3: Parâmetros oximétricos calculados. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª ed.

Indicações para o cateter de artéria pulmonar: quais são?

É importante que a decisão de colocar o CAP em pacientes críticos seja tomada com muita cautela. Isso porque devem ser considerados os benefícios potenciais com relação aos riscos individuais para o paciente.

Como comentamos acima, o CAP embora seja excelente para monitoramento, não interfere na mortalidade e tão pouco no tempo de internamento do paciente.

O uso do CAP está indicado para as situações em que se deseja obter as medidas de pressão, fluxo e o parâmetro de oxigenação. Por isso, os pacientes em que essas informações são especialmente valiosas no monitoramento são:

  • Pacientes com doença grave com acometimento de órgãos e sistemas;
  • Pós-operatório com alteração de volume;
  • IAM recente;
  • SARA grave;
  • Doença valvar grave;
  • Angina instável;
  • Clampeamento da aorta;
  • Hipertensão pulmonar grave.

Contraindicações absolutas e relativas ao uso do CAP

As contraindicações absolutas ao uso do dispositivo são aquelas em que, segundo a avaliação clínica, o risco de uma piora do paciente ou riscos que superam os benefícios da monitorização. Com isso, temos:

  • Infecção no local da inserção;
  • Inserção durante a circulação extracorpórea.

Outras medidas que contra-indicam a passagem do cateter é a falta de consentimento do paciente, além da presença prévia de um dispositivo de assistência ventricular direita.

Complicações com o cateter de artéria pulmonar

As complicações possíveis de acontecerem se relacionam a três situações: à inserção do CAP, sua manutenção e à interpretação dos dados hemodinâmicos.

Quanto à inserção, é possível que ocorram arritimias atriais ou ventriculares. Pensando nisso, complicações menos comuns, ou até raras, envolvem o mau posicionamento do cateter, bem como a perfuração de uma câmara cardíaca.

As complicações relacionadas ao uso e manutenção do cateter podem ser evitadas na própria colocação, garantindo a sua posição e que o cateter tenha sido completamente inflado, a fim de não se deslocar. Quanto a essas complicações, incluem perfuração da artéria pulmonar (mais temida), infarto pulmonar, eventos tromboembólicos e infecção.

Para evitar as complicações relacionadas à interpretação dos dados, é necessário calibrar muito bem os monitores. Infelizmente, devido à frequência desse fato, é comum que a interpretação errônea seja tolerada nos serviços. Isso é certamente um fator que prejudica a gestão do paciente.

Técnica de passagem do cateter de artéria pulmonar

A inserção do cateter ocorre por meio de um acesso venoso central. A via preferencial é a jugular interna, já que o caminho para as câmaras direitas é mais linear e, portanto, menos sujeita a complicações.

  1. Preparo dos materiais: Introdutor venoso, cateter de artéria pulmonar e componentes de punção para o acesso venoso central;
  2. Posicionamento do paciente + Degermação + Antissepsia + Colocação dos campos + Anestesia;
  3. A punção ocorre de maneira similar ao de um acesso central comum. Porém, após introdução do dilatador, deve-se acoplá-lo ao introdutor e progredir o conjunto por todo o fio guia;
  4. Retira-se o fio-guia junto com o dilatador;
  5. Abrir o cateter de artéria pulmonar e encher as vias com soro fisiológico para zerar a pressão atmosférica e nivelar o cateter. Após a calibração, testar o balonete com a seringa;
  6. Introduzir o cateter e ir acompanhando as curvas e valores de pressão no monitor. Através das marcações, será possível saber a localização dentro do coração.
Cateter de artéria pulmonar
Figura 4: As curvas de pressão de acordo com a localização do cateter da artéria pulmonar. Fonte: Gouvea F. et al., 1992.

7. Insuflar o balonete após a passagem pela valva tricúspide e avançar o cateter a cada 3 batimentos. Nesta etapa, a cateter irá chegar na artéria pulmonar com a ajuda do fluxo sanguíneo que se direciona do ventrículo durante a sístole.

Obs: Também é possível insuflar o balonete após o posicionamento na artéria pulmonar.

8. Fixar o cateter com a outra ponta da bainha;

9. Checar o posicionamento adequado através do raio-x. O indicado é que esteja localizado de 3 a 5 cm da linha mediana.

Como deve estar posicionado o cateter da arteria pulmonar no raio x
Figura 5: Posicionamento do CAP no raio-x. Gouvea F. et al., 1992.

Considerações finais sobre o uso do CAP

Ainda há muita controvérsia acerca do uso do cateter da artéria pulmonar na prática clínica.

Os estudos mais recentes indicam tal tipo de monitorização como uma ferramenta diagnóstica e que seu uso não possui impacto sobre a mortalidade, tempo de internação e custos.

Portanto, devido a falta de evidências concretas e o aparecimento de opções menos invasivas, seu uso diminui bastante nos últimos anos.

Perguntas Frequentes:

  1. Quais as indicações para passar um cateter de artéria pulmonar?Pacientes com doença grave com acometimento de órgãos e sistemas, pós-operatório com alteração de volume, IAM recente, SARA grave
  2. Qual a via preferencial para passar o cateter?
    Veia jugular interna.
  3. Quais as principais complicações desse procedimento?
    Hemorragia no local da punção, pneumotórax, arritmias transitórias associadas à passagem do cateter nas cavidades cardíacas, rotura de artéria pulmonar e infecção.

Referências

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Fabiano Gouvea. Monitorização Hemodinâmica: Métodos Invasivos. Disponível em: < https://bit.ly/3pMIjYm >;
  3. Pulmonary artery catheterization: Indications, contraindications, and complications in adults. Gerald L Weinhouse, MD. UpToDate
  4. Cateteres de artéria pulmonar para adultos internados na unidade de terapia intensiva. Rajaram SS. Cochrane.