Cardiologia

Choque: Fluidos | Colunistas

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Imagem de perfil de Fernanda Potter Barretto

O suporte hemodinâmico e ventilatório precoce e adequado de paciente em choque são essenciais para evitar piora clínica, SDMOS (síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas) e morte. O tratamento desse quadro deve ser iniciado enquanto se investiga a etiologia, que uma vez identificada, deve ser corrigida rapidamente.

 A ressuscitação volêmica em pode melhorar o fluxo sanguíneo microvascular e aumentar o débito cardíaco, sendo algo imprescindível e indispensável para um melhor prognóstico. Com isso, iremos abordar nesse texto um pouco mais sobre o uso dos fluidos no choque, desde conceitos básicos, até a especificação de cada um.

O que é choque?

Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica. É causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio, por oferta inadequada de oxigênio (DO2) e/ou por demanda tecidual aumentada de oxigênio (VO2).

Critérios diagnósticos

Critérios diagnósticos gerais (>=4):

  • Exame físico:
    • Aparência ruim
    • Alteração do estado mental
    • Hipotensão > 30 minutos
    • FC > 100 bpm
    • FR > 20 irpm
    • Débito urinário < 0,5 mL/kg/h
  • Gasometria arterial:
    • Lactato > 4 mmol/L ou > 32 mg/dL
    • Excesso de bases < –4 mEq/L

Tipos de choque

  1. Distributivo
  2. Hipovolêmico
  3. Cardiogênico
  4. Distributivo
MARTINS, Herlon Saraiva. Emergências clínicas: abordagem prática. 14a. ed. Usp: Manole, 2020
  • No choque hipovolêmico há uma diminuição das pressões de enchimento, e consequentemente o débito cardíaco, fazendo com que ocorra um aumento da resistência vascular periférica. Principais causas: hemorragias e desidratação grave.
  • No choque cardiogênico ocorre aumento das pressões de enchimento, diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular. Principais causas: IAM (infarto agudo do miocárdio) e insuficiência cardíaca grave.
  • No choque distributivo, as pressões de enchimento podem estar diminuídas ou normais, o débito cardíaco aumentado após a ressuscitação inicial, e a resistência vascular periférica diminuída. Principais causas: infecções graves (sepse), anafilaxia.
  • No choque obstrutivo, há um aumento das pressões de enchimento, com diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica. Principais causas: tromboembolismo pulmonar e tamponamento cardíaco.

Tipos de fluidos de ressuscitação:

A ressuscitação volêmica pode melhorar o fluxo sanguíneo microvascular e aumentar o débito cardíaco, sendo uma parte essencial do tratamento da maioria dos tipos de choque.

Sendo assim, vamos conhecer os diferentes tipos de fluidos utilizados durante o a identificação do choque.

  • Cristalóides
    • Soro Fisiológico (solução salina clássica)
    • Ringer lactato (solução balanceada)
    • PlasmaLyte (solução balanceada)

Ressuscitações volêmicas até 2 L → soluções balanceadas falharam em mostrar superioridade em relação à solução salina clássica.

Ressuscitações volêmicas agressivas > 2 L → plausível dar preferência para soluções balanceadas, porém com baixo nível de evidência.

  • Colóides

Apenas 1/4 do volume de cristaloides administrado permanece no intravascular, ao passo que ocorre menor extravasamento extravascular no caso dos colóides, resultando em uma expansão volêmica mais rápida. Apesar desse benefício teórico, vários ensaios clínicos randomizados e metanálises falharam em demonstrar superioridade dos colóides em relação aos cristalóides.

  • Albumina

Não há superioridade da expansão volêmica com albumina em relação aos cristalóides, porém, como estes são mais baratos, são geralmente preferíveis à albumina. Entretanto, vale ressaltar que a albumina deve ser evitada no contexto de trauma cranioencefálico (TCE), pois culminou em maior mortalidade, quando comparada aos cristalóides. Pacientes cirróticos, que possuem hipoalbuminemia, redução do volume intravascular e sobrecarga volêmica total (distribuída pelo terceiro espaço e leito esplâncnico), talvez se beneficiem de ressuscitação volêmica com albumina a 20 a 25%, porém não há evidências robustas que comprovem essa conduta.

  • Amidos (“starches”)

Devem ser evitados, pois levam a maior incidência de injúria renal aguda, necessidade de diálise e mortalidade, quando comparados aos demais fluidos. Alguns exemplos são dextran e gelatinas.

  • Hemocomponentes

Os principais utilizados no tratamento do choque são concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, aférese de plaquetas (corresponde a seis concentrados de plaquetas de um único doador), plasma fresco congelado (contém todos os fatores de coagulação e todas as proteínas do plasma) e crioprecipitado (contém os fatores VIII, XIII, fibrinogênio e vWF).

Principais soluções de reposição volêmica e suas características

Cuidados na escolha do tipo de fluido

  • Considerar a quantidade de volume a ser administrada
  • Análise dos eletrólitos
  • Verificação da função renal
  • Atentar aos efeitos adversos de cada solução

Escolha do fluido e tipo de choque

  • Choque hemorrágico: a administração de cristalóides pode levar a coagulopatia, porém, como os hemocomponentes não são rapidamente disponíveis, pode-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides, até que os hemocomponentes cheguem na sala de emergência.
  • Choque não hemorrágico: não devemos ressuscitar o paciente com hemocomponentes, mas priorizar os cristaloides. De maneira geral não se tem diferença entre cristalóides e colóides, porém geralmente os cristalóides são escolhidos devido ao menor custo.
  • Choque séptico: ringer lactato se mostra superior à solução fisiológica. A quantidade de cristalóides preconizada para sepse é 30 ml/kg nas primeiras 3 horas

Conclusão

Tipos de choque:

  1. Distributivo
  2. Obstrutivo
  3. Cardiogênico
  4. Hipovolêmico

Tipos de fluido de ressuscitação:

  • Cristalóides
    • Soro Fisiológico
    • Ringer Lactato
    • Plasma Lyte

Ressuscitações volêmicas até 2 L → solução salina clássica.

Ressuscitações volêmicas agressivas > 2 L → soluções balanceadas

  • Colóides – menor extravasamento vascular, apesar desse benefício teórico, metanálises falharam em mostrar superioridade em relação aos cristalóides.
  • Albumina – não utilizar em casos de TCE (trauma cranioencefálico)
  • Amidos – maior risco de IRA (injúria renal aguda)
  • Hemocomponentes – se necessário (avaliar parâmetros laboratoriais e clínica do paciente)

Autora: Fernanda Potter Barretto

Instagram: @potternanda

Referências

MARTINS, Herlon Saraiva. Emergências clínicas: abordagem prática. 14a. ed. Usp: Manole, 2020