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Choque: mecanismos, diagnóstico e manejo do paciente na emergência | Colunistas

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Introdução

Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica. É causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio. 

Choque é uma emergência médica potencialmente ameaçadora à vida. Os efeitos da hipóxia tecidual são inicialmente reversíveis, mas rapidamente podem se tornar irreversíveis, resultando em falência orgânica, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e morte. 

O choque é particularmente comum em unidade de terapia intensiva (UTI), afetando cerca de um terço dos pacientes internados nesse ambiente. 

Mecanismos de Choque

Quatro mecanismos de choque são descritos e, existem muitas etiologias dentro de cada mecanismo. Vale lembrar, que os mecanismos de choque não são exclusivos, e muitos pacientes com insuficiência circulatória apresentam mais de uma forma de choque. 

Choque Hipovolêmico

Acontece pela redução do volume intravascular que, por sua vez, reduz o débito cardíaco. O choque hipovolêmico pode ser divido em hemorrágico, em que o a causa mais comum é o trauma e, o não hemorrágico, que se caracteriza por voluma intravascular reduzido por perda de fluídos que não sejam sangue. 

Choque Cardiogênico

É causado por patologias cardíacas que levem à falência da bomba e à redução do débito cardíaco. As causas são diversas, mas podem ser divididas em três: cardiomiopatias, arrítmicas e mecânica. 

Choque Distributivo

É caracterizado por vasodilatação periférica grave com queda da resistência vascular sistêmica. Dentro do choque obstrutivo há o choque séptico, em que a sepse é definida como resposta desregulada do hospedeiro à infecção. É o tipo mais comum de choque distributivo e tem mortalidade estimada em 40 a 50%. 

Choque Obstrutivo

É causado principalmente por causas extracardíacas que culminam em insuficiência cardíaca. Causas vascular pulmonar e mecânica são umas delas. 

Critérios de Diagnóstico

Não há consenso entre os critérios clínicos para o diagnóstico de choque. Uma proposta de critério clínico para o estabelecimento de choque está descrita na Tabela 1. A presença de quatro ou mais critérios define choque. 

Embora parâmetros clínicos isolados não sejam capazes de predizer o diagnóstico de choque com precisão, a combinação de exame clínico com parâmetros hemodinâmicos aumenta a acurácia do diagnóstico. 

Tabela 1. Critérios para estabelecimento de choque



                   Exame Físico 


Aparência ruimAlteração do estado mentalHipotensão > 30 minutosFC >100bpmFR >20irpmDébito urinário <0,5ml/kg/h

                Gasometria Arterial 
Lactato >4mmol/L ou >32mg/dLExcesso de bases < -4mEq/L
Diagnóstico: maior ou igual que 4 critérios
Fonte: VELASCO, Irineu Tadeu. et al. Medicina de Emergência. 15.ed. Manole, USP – São Paulo. 2021.

Ultrassonografia point-of-care

O diagnóstico do choque pode ser refinado com a avaliação pelo ultrassom point-of-care, que inclui a avaliação de derrame pericárdico, a medição do tamanho e da função dos ventrículos, da função respiratória, o exame abdominal e torácico com avaliação da aorta e de pneumotórax.

Tratamento

Os suportes hemodinâmico e ventilatório precoce e adequado de pacientes em choque são essenciais para evitar a piora clínica. O atendimento do paciente em choque deve ser realizado em sala de emergência, e, a menos que o choque seja rapidamente revertido, um cateter arterial deve ser inserido para monitorar a pressão arterial invasiva, além de um cateter venoso central para drogas vasoativas. 

É importante saliente que, se houver indicação de iniciar drogas vasoconstritoras, estas podem ser iniciadas em um acesso venoso periférico caliboroso, até que se obtenha um cateter venoso central com segurança. Seguindo a Figura 1 que descreve o passo a passo do manejo do choque. 

  Figura 1. Manejo geral do choque.
Fonte: VELASCO, Irineu Tadeu. et al. Medicina de Emergência. 15.ed. Manole, USP – São Paulo. 2021

Autora: Laís Postingher

Instagram: @postingherlais 

Referências Bibliográficas

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.

VELASCO, Irineu Tadeu. et al. Medicina de Emergência. 15.ed. Manole, USP – São Paulo. 2021. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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