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Cirurgia bariátrica: o que você precisa saber sobre os critérios, técnicas e complicações | Colunistas

Cirurgia bariátrica: o que você precisa saber sobre os critérios, técnicas e complicações | Colunistas

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Introdução

Critérios: 

Obesidade Grau 1: Pacientes com IMC entre 30 e 34,9 é recomendada a cirurgia desde que este esteja entre 30 e 70 anos de vida e tenha DM2 há pelo menos 10 anos e que essa doença seja refratária

Obesidade Grau 2: Paciente com IMC entre 35 e 39,9 e com qualquer uma dessas comorbidades está apto a cirurgia: diabetes melito tipo 2 (DM2), apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão.

Obesidade Grau 3: Todos os pacientes com IMC superior a 40 são aptos para a cirurgia.

Em pacientes nos extremos das idades, menor que 18 e maior que 65 deve ser feita uma avaliação individualizada considerando as doenças prévias, a expectativas de vida daquele paciente, os riscos da cirurgia e do pós-operatório e as vantagens trazidas pelo emagrecimento. 

O CFM define no Brasil, pela resolução número 2131/15 que a cirurgia em crianças e adolescentes só podem ocorrer dentre as seguintes condições: Menores que 16 só em caráter experimental e seguindo os protocolos estabelecidos pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Naqueles com mais de 16 é preciso, além da autorização dos responsáveis, uma avaliação da pediatria atestando que as epífises dos punhos já estão consolidadas

Pré-operatório: 

No pré-operatório o paciente deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar (endocrinologista, cardiologista, pneumologista, psicólogo, nutricionista) para realizar os exames necessários para a realização da cirurgia e para debater sobre as adaptações necessárias na vida do paciente após a cirurgia.

Alguns exames devem ser pedidos, dentre eles temos: Glicemia, coagulograma, albumina, ferro, sorologias (HIV, Sífilis, Hepatite B e Hepatite C), ureia e creatinina, ácido fólico, ferritina, 25 (OH) vitamina D3, Beta HCG (mulher na menacme), enzimas hepáticas, ácido úrico, vitamina B12, TSH, T4 libre.

Outros exames também podem ser pedidos, Parecer cardiológico (ECG, Raio-X de tórax, ECO-Doppler em suspeita de doença cardíaca, USG-doppler ou D-Dímero em suspeita de TVP), Parecer gastrointestinal, (avaliação de gastrite, H,pylori, úlceras gástricas, por meio da ECG, e USG de fígado e vias biliares.

Após os resultados dos exames, algumas metas devem ser estabelecidas, pacientes com diabetes devem realizar controle glicêmico com uma hemoglobina glicada abaixo de 7, pacientes dislipidêmicos devem estar com as taxas controladas, pacientes com suspeita de hipotireoidismo devem ser avaliados e tratados com levotiroxina, pacientes com histórico de gota devem realizar profilaxia a depender dos valores de ácido úrico encontrados no exame

Técnicas cirúrgicas

Banda gástrica ajustável: A técnica consiste no uso de um dispositivo que vai envolver o estômago proximal comprimindo-o e formando um reservatório que vai fazer com que o paciente coma menos e mastigue mais devagar devido à saciedade que esse vai sentir, é uma técnica  com bons resultados contanto a alta taxa de recidiva fez com que seu uso fosse quase nulo nos últimos anos.

Técnica Banda gástrica ajustável. Fonte: Endocrinologia Clínica 7 edição.

Gastrectomia vertical: É uma técnica que vem numa vertiginosa crescente, sendo a mais realizada nos Estados Unidos e uma das mais utilizadas  no Brasil, ela se dá a partir da ressecção vertical de parte do estômago que vai ser retirada (partes da grande curvatura e do fundo gástrico), assim o estômago passa a ter um tamanho bem menor que o anteriormente pela diminuição do volume total do órgão (que passa a ser de 150 a 200 mL). Ademais, vai ocorrer também uma redução nos níveis hormonais do paciente, principalmente o da grelina, o hormônio do apetite, produzido justamente na área ressecada.

Técnica Gastrectomia vertical. Fonte: Endocrinologia Clínica 7 edição.

Cirurgia de Scopinaro: É a uma técnica que vem em desuso devido às complicações pós-operatórias, em especial as deficiências nutricionais, mas que consiste na gastrectomia parcial com retirada de 66% do estômago.

Duodenal Switch: Esse método é indicado para pacientes com IMC  acima de 50 e consiste na realização de uma gastrectomia vertical seguida da realização de uma derivação biliopancreática. Ela é considerada um método dissabsortivo, pois vai elevar a secreção de alguns hormônios, em especial o GLP 1 que tem ação anorexígena diminuindo o apetite e melhorando a glicemia.

Técnica Duodenal Switch. Fonte: Endocrinologia Clínica 7 edição. 

Bypass gástrico em Y de Roux: É uma das técnicas mais realizadas no mundo, se não, a mais realizada, é a principal utilizada no Brasil e consiste na produção de uma bolsa gástrica por meio da secção do estômago seguida de um desvio intestinal no qual vai ser alterada uma porção do jejuno e do duodeno para não participarem mais do trato alimentar, por isso ela é considerada uma técnica mista, por seu caráter restritivo (diminuição do tamanho, quanto por seu caráter metabólico (maior secreção de incretinas).

Tecnica Bypass gástrico em Y de Roux. Fonte: Endocrinologia Clínica 7 edição.

Complicações pós-operatórias

As complicações podem ser imediatas ou tardias.

As imediatas são: 

  • Estenose e ulceração gástrica;
  • Trombose venosa profunda ou Tromboembolismo Pulmonar;
  • Náuseas e vômitos;
  • Peritonite bacteriana secundária;
  • Infecção do local da incisão cirúrgica;

As principais complicações tardias são:

  • Síndrome de ‘dumping’;
  • Neuropatia periférica; 
  • Colelitíase com possível evolução para colecistite;
  • Má absorção de nutrientes (vitaminas, minerais, aminoácidos);
  • Reganho de peso;

Complicações nutricionais:

As complicações nutricionais ocorrem devido à baixa absorção dos nutrientes pelo estômago reduzindo assim a sua área. As principais são:

  • Deficiência de B12: Cursa com um quadro de Anemia perniciosa, depressão e em casos mais graves demência, para diagnóstico deve-se realizar a dosagem da vitamina, o tratamento consiste no uso de B12 cristalina oral diária seguida de B12 intramuscular por 3 meses.
  • Deficiência de cálcio e vitamina D: Pode cursar com um quadro inicial de hipocalcemia, cólicas, tetania e seguido de um quadro de osteoporose, para avaliação lança-se mão da dosagem de cálcio total e da 25 OH Vitamina D no sangue e exame de densitometria óssea o tratamento se dá com reposição de citrato de cálcio e vitamina D3, ambos via oral. Caso o paciente seja diagnosticado com osteoporose no exame de densitometria óssea deve-se realizar tratamento com bifosfonatos mensalmente de forma contínua, contudo esse diagnóstico e tratamento só pode ser estabelecido após a estabilização das taxas de cálcio e vitamina D.
  • Deficiência de ácido fólico: Cursa com um quadro de anemia macrocítica e pode ser diagnosticado com as dosagens de ácido fólico e da homocisteína, o tratamento é feito com reposição diária de folato via oral.
  • Deficiência de Ferro: Cursa com um quadro de anemia microcítica e hipocrômica, fadiga, letargia, e em quadros mais graves, transtorno de pica (Geofagia), é diagnosticada a partir da dosagem de ferro sérico, ferritina e TBIC e o tratamento é feito com a administração oral de sulfato ferroso (esse deve ser ingerido junto a solução cítrica para melhor absorção).

Suplementação nutricional

Pacientes que passam por uma cirurgia bariátrica vão necessitar da reposição de micronutrientes e isso vai depender do tipo de técnica cirúrgica utilizada, na gastrectomia vertical e no Bypass em Y de Roux recomenda-se a ingestão 2 cápsulas diárias de multivitamínicos, 1,2 a 1,5 gramas de cálcio, 2000 UI de Vitamina D, Vitamina B12, e 4,5 a 6 gramas de ferro 

Deve-se evitar alimentos hipercalóricos, pois podem levar ao surgimento da síndrome de ‘dumping’, uma complicação tardia comum, marcada por quadro diarreicos, associados a mal-estar geral.

Autor: Saulo Borges de Brito

Duvidas???

Instagram: @sauloborges.medstudies

Referências

1) VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. [Barueri – SP]: Grupo GEN, 2020.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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