Cardiologia

Classificação de Braunwald: o que é e como é aplicada na prática médica?

Classificação de Braunwald: o que é e como é aplicada na prática médica?

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Classificação de Braunwald: aprenda como utilizar essa escala na sua prática clínica! 

Em 1989, Eugene Braunwald criou uma classificação clínica e terapêutica para auxiliar a abordagem clínica da angina instável. Através dessa classificação, é possível observar a severidade da angina instável.

A angina instável está frequentemente associada com a presença de uma artéria coronária que apresenta uma lesão crítica, contudo não oclusiva.  

Síndrome coronariana aguda

A síndrome coronariana aguda refere-se a uma diversidade de sintomas clínicos que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio, englobando, por isso, angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM).

A dor anginosa é dividida em alguns tipos: 

  • Tipo A (definitivamente anginosa): dor/desconforto retroesternal ou precordial que ocorre devido ao esforço físico, podendo se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço. Esse tipo de dor anginosa pode ter duração de alguns minutos, sendo aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos. 
  • Tipo B (provavelmente anginosa): tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa.Dessa forma, é necessário confirmar o diagnóstico por meio de exames. 
  • Tipo C (provavelmente não anginosa): tem poucas características da dor definitivamente anginosa (dor atípica, sintomas de “equivalente anginoso”).
  • D (definitivamente não anginosa): nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico.

O que é a angina instável?

A angina instável consiste em um surto agudo ou subagudo de isquemia miocárdica, sem provocar necrose dos miócitos (marcadores de lesão negativos). Essa angina poderá ocorrer em repouso ou aos mínimos esforços. 

No geral, a angina ocorre devido a uma diminuição da oferta de oxigênio ou devido a elevação da demanda do miocárdio causa por uma suboclusão das artérias coronarianas, por exemplo. Nesses casos, só há isquemia quando a oclusão é suficiente para impedir o fluxo sanguíneo coronariano, ocasionando um infarto agudo do miocárdio..

Laboratorialmente, por via de regra, se há elevação  da troponina em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda é infarto!

O que é a classificação de Braunwald e como ela atua na angina instável?

A classificação da angina instável feita por Braunwald é a mais utilizada nos dias atuais. Através dessa classificação é possível analisar as manifestações clínicas, gravidade dos sintomas e tratamento.

Classificação de Braunwald de acordo com a gravidade dos sintomas

Através dessa classificação é possível observar a gravidade do quadro do paciente, realizando um manejo mais adequado. 

Fonte: Sociedade brasileira de cardiologia

Classificação de Braunwald de acordo com as manifestações clínicas

Os pacientes podem apresentar diversas manifestações clínicas e através delas é possível saber sobre a etiologia do quadro. Dessa forma, a classificação de Braunwald é essencial para essa função. 

Fonte: Sociedade brasileira de cardiologia

Braunwald de acordo com a intensidade do tratamento

Por fim, o paciente pode estar incluído em uma das três classes, o que facilita o manejo nas emergências. 

Fonte: Sociedade brasileira de cardiologia

Manifestações clínicas da angina instável

O paciente com angina instável apresenta alguns sintomas característicos como: 

  • Dor iniciada em repouso ou aos mínimos esforços
  • Duração maior que 10 minutos
  • Angina intensa de início recente, dentro de poucas semanas
  • Tem um padrão progressivo
  • Irradiações, geralmente nos membros superiores e pescoço
  • Pode estar associado ao esforço ou ao estresse emocional
  • Alivia dentro de 5 a 10 minutos com o repouso ou com uso de nitrato; 

Além disso, simultaneamente a esses sintomas podem ocorrer náuseas, vômitos, dispnéia ou sudorese.  

Como é a dor anginosa no idoso?

Em idosos, os sintomas clássicos podem estar ausentes, sendo comum a presença de: 

  • Dor na região do estômago
  • Náuseas
  • Vômitos
  • Queda
  • Confusão mental

Dessa forma, é essencial saber reconhecer quadros atípicos de angina, principalmente nos pacientes idosos. 

Como é feito o diagnóstico da angina instável?

O diagnóstico da angina instável baseia-se no quadro clínico clássico associado com a exclusão de diagnóstico de infarto. Essa exclusão é realizada através do teste da troponina ultrassensível. 

O ECG é o exame mais importante e deve ser realizado dentro de 10 minutos das manifestações. Nesse contexto, alterações do ECG, como infra ou elevação do segmento ST ou inversão da onda T, podem ocorrer durante angina instável, mas são transitórias.

De acordo com a Sociedade Brasileira de cardiologia, os marcadores devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9h após o início dos sintomas. Vale lembrar que os biomarcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SCASSST. 

Quando a troponina ultrassensível estiver disponível, a dosagem sérica deve ser realizada na admissão e idealmente reavaliada em 1h ou até 2h. Caso indisponível, a troponina convencional deve ser coletada na admissão e repetida pelo menos uma vez, 3 a 6h após, caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada.

Tratamento e prognóstico

Para os pacientes com suspeita de angina instável devem ser estabelecidos alguns cuidados, como: 

  • Pré-hospitalares: oxigênio, aspirina, nitratos, manejo para um centro médico apropriado
  • Tratamento medicamentoso: fármacos antiplaquetários, fármacos antianginosos e anticoagulantes
  • Angiografia para avaliar a anatomia da artéria coronária
  • Vacinação: Influenza, pneumococo

Após a alta hospitalar, deve ser realizada uma reabilitação com o paciente. Bem como um tratamento médico contínuo da doença coronariana. O prognóstico é variável e depende da evolução do paciente e do tratamento realizado. Em caso de arritmia ou de evolução para IAM, o prognóstico é ruim. Quando a angina é recorrente, é necessário realizar revascularização.

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Referência bibliográfica

  • GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. CECIL MEDICINA 24ª ed. Rio de Janeiro, 2012. Pag. 559.
  • LONGO, Dan. Medicina interna de Harrison 18ª ed. Porto Alegre, 2013. Pag. 2015.
  • BRASIL, Sociedade brasileira de cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Disponível em:http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2014/Diretriz_de_IAM.pdf. Acesso em 19 de Dezembro de 2022.

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