Existem três tipos diferentes de cálculos biliares: cálculos biliares de colesterol, cálculos biliares mistos e cálculos pigmentados, que, por sua vez, podem ser divididos em cálculos negros e marrons.

Os cálculos pigmentados negros, que geralmente estão associados a doenças hemolíticas, contêm sais de cálcio, bilirrubina e proteínas.

Produção de Bile

A secreção de bile é essencial para a digestão das gorduras da dieta e a absorção das gorduras e vitaminas lipossolúveis pelo intestino. O fígado produz cerca de 600 a 1.200 mL de bile amarelo-esverdeada por dia.

A bile contém água, sais biliares, bilirrubina, colesterol e determinados subprodutos do metabolismo. Desses, apenas os sais biliares, que são formados a partir do colesterol, são importantes no processo da digestão.

Os demais componentes da bile dependem da secreção de sódio, cloreto, bicarbonato e potássio pelos duetos biliares. Os sais biliares desempenham uma importante função na digestão; auxiliam a emulsificação das gorduras da dieta e são necessários para a formação das micelas, que transportam os ácidos graxos e as vitaminas lipossolúveis até a superfície da mucosa intestinal para absorção. Cerca de 94% dos sais biliares que penetram no intestino são reabsorvidos na circulação porta por um processo de transporte ativo que ocorre no íleo distal. A partir da circulação porta, os sais biliares passam para o interior das células hepáticas e são reciclados.

Normalmente, os sais biliares percorrem todo esse circuito aproximadamente 18 vezes antes de serem expelidos nas fezes. Esse sistema de recirculação da bile é denominado circulação êntero-hepática.

Fatores de Risco

• Idade
• Sexo feminino
• Paridade
• Obesidade
• Perda de peso rápido
• Hipertrigliceridemia
• Genética
• Medicações
• Ressecção de íleo terminal
• Hipomotilidade da vesícula biliar
• Somatostatinoma
• Nutrição parenteral total
• Lesão no cordão espinhal.

Fisiopatologia

A colelitíase é predominantemente uma inabilidade de manter colesterol livre em solução na bile. À medida que a bile canalicular desce através do sistema ductal biliar, os colangiócitos mantêm o fluxo e o volume biliar secretando na bile cloreto, bicarbonato e água. Na fibrose cística, os defeitos no regulador de condutância transmembrana da fibrose cística, que no fígado é encontrado apenas nos colangiócitos, reduzem a colerese e resultam na formação de tampões mucosos com subsequente cirrose biliar focal e colelitíase.

A vesícula biliar, que atua como reservatório final para a bile, a concentra pela remoção de água, aumentando, assim, a concentração de lipídios de 3 g/dL na bile hepática para 10 g/dL na bile vesicular. As concentrações de sais biliares podem ser tão altas quanto 300 mM e iriam digerir o epitélio biliar se a vesícula não secretasse mucina para proteção. A mucosa da vesícula biliar também secreta íons de hidrogênio para evitar a deposição de sal de cálcio e manter a bile com um pH de cerca de 6,5. Uma vesícula normal libera de 10 a 20% de seu conteúdo em resposta à estimulação nervosa entérica duodenalvesicular. Após uma refeição, os lipídios duodenais causam uma contração de cerca de 70% da vesícula biliar, mediada tanto pelo sistema nervoso entérico quanto pela colecistocinina. O prejuízo da contratilidade é um dos passos críticos na patogênese dos cálculos.

Cálculos Biliares de Colesterol

Os cálculos de colesterol contêm 50% a 90% de colesterol e são a forma mais comum de cálculos nos países com uma dieta rica em proteínas e gorduras. O colesterol é uma molécula altamente hidrofóbica que pode permanecer solúvel em solução aquosa apenas como micelas e vesículas saturadas em conjunto com sais biliares e lecitina. O colesterol na bile da vesícula biliar está em múltiplas fases; na presença de supersaturação de colesterol, as vesículas de colesterol instáveis sofrem nucleação para formar cristais de colesterol. A nucleação é promovida por vários fatores, inclusive proteínas e lipídios. A secreção biliar aumentada de colesterol resulta em supersaturação de colesterol na bile. O resultado é o excesso de secreção de muco na vesícula biliar, a formação de uma camada de gel e estase, fazendo com que o colesterol se nucleie e sejam depositados cristais de colesterol.

Os cristais mono-hidratos de colesterol têm apenas algumas centenas de micrômetros de tamanho e são facilmente expelidos através do ducto cístico. Todavia, a lama de muco contendo sais de cálcio, bilirrubina, mucina e cristais não é facilmente expelida pela contração da vesícula biliar. A lama biliar, também conhecida como microlitíase, pode ser visualizada na ultrassonografia como um conteúdo ecogênico livre e móvel na vesícula biliar. A lama biliar pode causar sintomas de colelitíase, incluindo colecistite, colangite e pancreatite.

A lama biliar pode regredir, persistir ou progredir para cálculo, quando seus cristais crescem para formar placas, devido, em parte, ao comprometimento da contratilidade da vesícula biliar. A supersaturação do colesterol da bile está associada à maior absorção de colesterol pelo músculo liso da vesícula biliar, um processo que impede a contratilidade do músculo liso e reduz a responsividade da vesícula biliar à colecistocinina.

Cálculos Pigmentados

Os cálculos com pigmento negro contêm 10% a 90% de bilirrubinato de cálcio em combinação com uma variedade de outros sais de cálcio, como a hidroxiapatita e o carbonato. 

Colecistite acalculosa aguda

A colecistite acalculosa é a inflamação da vesícula biliar ou a presença de sintomas relacionados à vesícula biliar na ausência de cálculos.

Diagnóstico

• Ultrassonografia;
• Colecintilografia (scanning nuclear);
• Tomografia Computadorizada.

Tratamento

A doença da vesícula biliar é habitualmente tratada com a remoção da vesícula biliar. A vesícula biliar armazena e concentra a bile, e a sua remoção não costuma interferir na digestão. A colecistectomia laparoscópica tornou-se o tratamento de escolha para a doença sintomática da vesícula biliar.

Autor: Lupébhia Tarlé

Instagram: @lupebhia

Referências:

Livro: JAMESON, J. L.; KASPER, D. L.; LONGO, D. L.; FAUCI, A. S.; HAUSER, S. L., LOSCALZO, J. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020.GUSSO, Gustavo. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre. Artmed, 2019.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.