Urgência e Emergência

Como indicar seguramente a reposição volêmica na emergência?

Como indicar seguramente a reposição volêmica na emergência?

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Quase todos os estados de choque circulatório requerem reposição volêmica IV de grande volume, assim como a depleção de volume intravascular grave (por exemplo, devido a diarreia ou insolação). A deficiência de volume intravascular é agudamente compensada pela vasoconstrição, seguida por horas pela migração de fluido do compartimento extravascular para o intravascular, mantendo o volume circulante à custa da água corporal total. No entanto, essa compensação é sobrecarregada após grandes perdas.

Indicações

O volume circulante normal de um adulto de tamanho médio é de aproximadamente 5 L para uma pessoa de 70 kg, ou 7% do peso corporal. Este volume é dividido em 3 L de plasma e 2 L de volume de RBC.

Distúrbios entre os volumes intravascular e extravascular ou perda aguda de sangue são todas indicações para ressuscitação volêmica. A imagem abaixo lista os vários tipos de perda de volume intravascular.

A avaliação da necessidade de reposição volêmica começa com a história clínica. Se for relatada perda significativa de volume, a ressuscitação volêmica provavelmente será necessária, independentemente dos achados laboratoriais ou dos sinais vitais relativamente normais. Sinais de hipotensão ortostática ou persistente devem levar o profissional de saúde a iniciar também a ressuscitação.

Um sinal ainda anterior que às vezes é perdido é uma pressão de pulso estreita. A pressão de pulso é calculada como a pressão sistólica menos a pressão diastólica. Esta deve ser pelo menos 25% da pressão sistólica. Embora uma pressão de 110/90 seja normal, a pressão de pulso de 20, que é apenas 18% da pressão sistólica, pode ser uma indicação de perda de volume. Alterações no estado mental, como confusão, inquietação ou obnubilação, podem ser os principais sintomas de um paciente com perda de pelo menos 30% do volume circulante.

Vários achados do exame físico podem sugerir a necessidade de ressuscitação volêmica. Estes incluem o seguinte:

  • Pele: A pele é fria e úmida, exceto nos casos de choque séptico ou “choque quente” em que os pacientes podem estar febris. Tendência da pele (perda de turgor da pele) e membranas mucosas secas podem estar presentes.
  • Cardíaco: A taquicardia torna-se mais pronunciada com o aumento da perda de volume.
  • Renal: Insuficiência renal aguda com diminuição do débito urinário.
  • Extremidades: pulsos fracos e fracos, enchimento capilar lento e fraqueza muscular podem estar presentes.
  • Neurológico: Os primeiros achados incluem estado mental alterado exibido por inquietação, agitação ou depressão geral do SNC. Achados posteriores incluem depressão mais grave do SNC, convulsão, obnubilação ou coma.
  • Ultrassonografia: Dois possíveis marcadores ultrassonográficos que podem ser medidos à beira do leito como substitutos para hipovolemia são os diâmetros da veia cava inferior e do ventrículo direito. O colapso completo da veia cava inferior na inspiração geralmente é uma indicação de hipovolemia que requer ressuscitação volêmica imediata.

Contraindicações

Existem poucas contraindicações à reposição volêmica. O benefício e a necessidade de ressuscitação com fluidos para manter a profusão adequada de tecidos superam em muito os riscos associados à transfusão de fluidos e/ou hemoderivados. A questão da hipotensão “permissiva” no cenário de hemorragia não foi respondida de forma conclusiva pela literatura. Existe a preocupação de que a ressuscitação com fluidos para uma pressão arterial normal antes de controlar os locais de sangramento possa exacerbar a hemorragia em curso, inibindo ou danificando a formação de coágulos em áreas de lesão vascular. Além disso, existem alguns temores em relação à substituição do volume por fluidos que diminuem a capacidade de transporte de oxigênio do sangue circulante. Os efeitos adversos da hipotensão “permissiva” são a hipoxia tecidual sustentada e a hipoperfusão regional, que pode ser particularmente devastadora para a circulação esplâncnica.

Qual fluido usar?

A escolha do tipo de fluido depende da causa do déficit.

Hemorragia

A perda de glóbulos vermelhos diminui a capacidade de transporte de oxigênio. No entanto, o corpo aumenta o débito cardíaco para manter o fornecimento de oxigênio (DO2) e aumenta a extração de oxigênio. Esses fatores fornecem uma margem de segurança de cerca de 9 vezes a necessidade de oxigênio em repouso. Assim, fluidos não portadores de oxigênio (por exemplo, soluções cristaloides ou coloides) podem ser usados ​​para restaurar o volume intravascular em perdas sanguíneas leves a moderadas.

No entanto, no choque hemorrágico grave, são necessários produtos sanguíneos. A administração precoce de plasma e plaquetas provavelmente ajuda a minimizar a coagulopatia dilucional e de consumo que acompanha a hemorragia maior. Uma proporção de 1 unidade de plasma para cada 1 unidade de glóbulos vermelhos e cada 1 unidade de plaquetas é atualmente recomendada.

Quando o paciente estiver estável, se a hemoglobina for < 7 g/dL (70 g/L), na ausência de doença vascular cardíaca ou cerebral, a capacidade de transporte de oxigênio deve ser restaurada por infusão de sangue adicional (ou no futuro por substitutos do sangue). Pacientes com doença vascular cerebral ou coronariana ativa ou hemorragia contínua necessitam de sangue para hemoglobina < 10 g/dL (100 g/L).

As soluções cristalóides para reposição de volume intravascular são tipicamente isotônicas (por exemplo, solução salina 0,9% ou lactato de Ringer). A água viaja livremente para fora da vasculatura, de modo que apenas 10% do líquido isotônico permanece no espaço intravascular. Com fluido hipotônico (por exemplo, solução salina 0,45%), ainda menos permanece na vasculatura e, portanto, esse fluido não é usado para ressuscitação.

Tanto a solução salina 0,9% quanto o lactato de Ringer são igualmente eficazes; O lactato de Ringer pode ser preferido no choque hemorrágico porque minimiza um pouco a acidose e não causa hipercloremia. Para pacientes com lesão cerebral aguda, é preferível solução salina a 0,9%. A solução salina hipertônica não é recomendada para ressuscitação porque as evidências sugerem que não há diferença no resultado quando comparado aos fluidos isotônicos.

As soluções coloides (por exemplo, hidroxietilamido, albumina, dextranos) também são eficazes para reposição de volume durante hemorragia importante. No entanto, as soluções colóides não oferecem grande vantagem sobre as soluções cristalóides, o hidroxietilamido aumenta o risco de lesão renal e a albumina tem sido associada a piores resultados em pacientes com lesão cerebral traumática. Tanto os dextranos quanto o hidroxietilamido podem afetar adversamente a coagulação quando > 1,5 L é administrado.

O sangue normalmente é dado como concentrados de hemácias, que devem ser cruzados, mas em uma situação de urgência, 1 a 2 unidades de sangue tipo O Rh negativo são uma alternativa aceitável. Quando > 1 a 2 unidades são transfundidas (por exemplo, em grandes traumas), o sangue é aquecido a 37°C. Os pacientes que recebem > 6 unidades podem necessitar de reposição dos fatores de coagulação com infusão de plasma fresco congelado ou crioprecipitado e transfusão de plaquetas.

Os substitutos do sangue são fluidos transportadores de oxigênio que podem ser à base de hemoglobina ou perfluorocarbonos. Os fluidos à base de hemoglobina podem conter hemoglobina livre encapsulada em lipossomas ou modificada (por exemplo, por modificação de superfície ou reticulação com outras moléculas) para limitar a excreção renal e a toxicidade.

Como a membrana dos glóbulos vermelhos portadores do antígeno não está presente, essas substâncias não requerem compatibilidade cruzada. Eles também podem ser armazenados > 1 ano, fornecendo uma fonte mais estável do que o sangue armazenado. Perfluorocarbonos são emulsões IV de carbono-flúor que transportam grandes quantidades de oxigênio. No entanto, nenhum substituto do sangue provou aumentar a sobrevida e alguns têm efeitos adversos significativos (por exemplo, hipotensão). Atualmente, nenhum substituto do sangue está comercialmente disponível para uso.

Hipovolemia não hemorrágica

Soluções cristaloides isotônicas são normalmente administradas para reposição intravascular durante choque e hipovolemia. As soluções colóides geralmente não são usadas. Pacientes com desidratação e volume circulatório adequado normalmente apresentam déficit de água livre e soluções hipotônicas (por exemplo, dextrose a 5% em água, solução salina a 0,45%) são usadas.

Prevenção de complicações

As reações pós-transfusionais com dispneia são as principais causas de morbidade e morte após a transfusão de sangue. A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) e a sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO) são as mais perigosas, enquanto a dispneia associada à transfusão (TAD) é um desconforto respiratório mais leve.

TRALI é definida como o início de hipóxia aguda dentro de 6 horas após uma transfusão de sangue na ausência de edema pulmonar hidrostático. Os fatores que causam TRALI são divididos em TRALI mediado por anticorpos e não mediado por anticorpos. A TRALI mediada por anticorpos é causada pela transfusão passiva de anticorpos cognatos e a TRALI não mediada por anticorpos é causada pela transfusão de produtos sanguíneos celulares envelhecidos.

TACO pode ocorrer em qualquer paciente, mas idosos, crianças pequenas e/ou pacientes com disfunção cardíaca estão em maior risco. Uma taxa de transfusão de aproximadamente 2-2,5 mL/kg/h é aceitável, o que significa que uma unidade de concentrado de hemácias deve ser transfundida em um período de 1,5 a 2 horas. Pacientes considerados em risco de TACO devem ter sua taxa de transfusão reduzida para 1 mL/kg/h.

Uma revisão publicada em 2007 resumiu os dados de estudos que avaliaram o uso de pré-medicação para diminuir a incidência de reações transfusionais febris não hemolíticas. Os autores concluíram que nenhuma evidência suporta o uso de pré-medicação com anti-histamínicos e/ou acetaminofeno para a prevenção dessas reações.

Um aquecedor de sangue deve ser usado quando a transfusão de mais de 3 unidades de sangue de uma só vez para evitar as complicações da hipotermia.

Embora as coletas de sangue agora sejam rotineiramente separadas em vários componentes, permitindo o armazenamento de hemácias por até 42 dias, evitar a hipercalemia relacionada à transfusão pode ser minimizado usando sangue que foi coletado menos de 5 dias antes da transfusão. Uma alternativa é lavar o vermelho armazenado com soro fisiológico para remover o potássio extracelular. Essas opções podem não estar disponíveis no cenário agudo.

As preparações de hemácias com redução de leucócitos são caras, mas podem ser disponibilizadas para pacientes com histórico de reações transfusionais, pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular ou pacientes transfundidos cronicamente.

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Perguntas frequentes

  1. Qual indicação de reposição volêmica?
    Distúrbios entre os volumes intravascular e extravascular ou perda aguda de sangue são todas indicações para ressuscitação volêmica.
  2. Quais as principais complicações?
    A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) e a sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO) são as mais perigosas.
  3. Qual solução mais utilizada?
    Soluções cristaloides isotônicas são normalmente administradas para reposição intravascular durante choque e hipovolemia.
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