Internato

Como passar os Casos Clínicos


Como passar o caso para o professor?

Prática diária entre os residentes e internos, você precisa saber passar bem um caso clínico para seu professor ou preceptor. Na faculdade, raramente é ensinado como se deve ser feito, e normalmente é algo que se pega com o tempo. O professor apenas pede para você contar a história e BAM! Por onde começar? Citar tudo que a paciente negou? Esqueci um dado, o que fazer? Estamos aqui para ajudar você a já chegar no internato preparado e já tirar onda no ciclo clínico explicando direitinho e o que importa para o professor.

Importante ressaltar que a forma de passar o caso pode mudar entre os professores. Alguns preferem iniciar pela lista de problemas. Isso se dá mais em enfermarias, quando o professor já conhece o caso. O mais comum, entretanto, é contar a história do paciente e depois discutir os possíveis diagnósticos.
Vale lembrar que dados da identificação podem ou não estar presentes. Por exemplo, você normalmente não precisa dizer a religião do paciente, mas isso pode ser relevante no caso de ele precisar de transfusão sanguínea sendo testemunha de Jeová.

A palavra da vez é: CONFIANÇA! Ninguém gosta da pessoa que passa o caso falando baixo e sem ter certeza do que está falando. Fale alto, claro, pausadamente, de forma organizada, cronológica e passe certeza no que diz. Você não precisa saber tudo sobre a doença do seu paciente se você acabou de colher a história, mas você precisa saber tudo sobre o seu paciente. Para isso, claro, você tem que ter feito uma anamnese completinha, já ter levantado algumas hipóteses diagnósticas e fazer perguntas cruciais para a história. Caso o professor te pergunte uma coisa que você esqueceu de perguntar? Não enrole e não invente, o paciente vai te desmentir na primeira oportunidade. Diga a verdade: “Esqueci de perguntar, mas vou verificar isso.”

Colheu a anamnese certinha? Tá confiante?
Então vamos lá:

A primeira frase deve ser: Nome do paciente, idade, gênero, procedência e sua queixa principal. Aqui também deve entrar características que mudam completamente o quadro, como: Portador de HIV, transplantado. 

No primeiro parágrafo:
Descreve as características da queixa principal:
Usamos o acrônimo CLEAREST:

Característica, qualidade
Localização
Exacerbadores
Aliviadores
iRradiação da dor
Associação de sintomas
Severidade do sintoma
Temporalidade: início (agudo, insidioso), intermitente ou constantes, duração, frequência, progressão
Fale para o professor o tempo e as características exatamente como lhe foram ditos, sem alteração.

Segundo parágrafo:
É o conceito mais abrangente e por isso, muitas vezes, o mais difícil de se administrar: Diga apenas o que é relevante para a história. Isso você pega com o tempo. Muitas vezes aqui podem entrar questões psicológicas que passariam despercebidas mas que se encaixam muito bem com a agudização do quadro, por exemplo. Importante se atentar a contar a história clínica do paciente, e não sua história pelas unidades de saúde.

Terceiro parágrafo: O que foi feito anteriormente sobre isso, e a resposta obtida. Você talvez não precise desse tópico, mas se pode ajudar no diagnóstico diferencial ou entender o curso do tratamento, diga.

Interrogatório sistêmico: NÃO FALE ”interrogatório sistêmico”. NÃO LISTE nada na revisão de sistema. Qualquer coisa que você tenha achado relevante no IS vai no segundo parágrafo.

As outras coisas:
Antecedentes Pessoais, Exames, Medicamentos, Alergias, Hábitos, História Biopsicossocial, Antecedentes familiares. Passe por isso rapidamente, fale quando for perguntado. A maioria das vezes acaba não tendo muita relevância. Diga, por exemplo, se tiver uma colonoscopia e você estava pensando em câncer colorretal.

Exame físico:
Vitais: Diga os números e não se está estável ou dentro dos limites.
Físico: Vá de cima para baixo, mas:
            Diga apenas o que pode mudar o diagnóstico diferencial
            Positivo se presente e deveria estar presente
            Negativo se não está presente mas deveria estar
Faça um exame físico minucioso e escreva ele, mas não precisa dizer tudo, apenas os dados positivos.
Diga suas hipóteses diagnósticas e o porquê delas.
Diga os planos diagnósticos e terapêuticos.

Para ajudar nas discussões de caso, A Preceptoria da Disciplina de Clinica Geral e Propedêutica da Faculdade de Medicina da USP criou um material para auxiliar a discutir os casos. O acrônimo SNAPPS, originalmente criado para atendimento ambulatorial, serve para diversos contextos. E o que significa?

S: Sumarizar. Aqui é onde você vai resumir a história e trazer os dados do exame físico (No caso, praticamente tudo que foi descrito anteriormente). Lembre-se de usar termos técnicos e diminuir uma “falta de ar que acontece no meio da noite e ele tem que levantar” para uma “dispneia paroxística noturna”

N: Numerar. Levante 2 ou 3 diagnósticos ou problemas possíveis. Lembre-se em focar nas hipóteses mais comuns e não nas raras.

A: Analisar: Proponha as evidências no seu exame que te fizeram pensar nesses diagnósticos. É comum você já juntar esse tópico com o anterior. Esse processo permite que o professor ou preceptor perceba o conhecimento que você tem no assunto.

P: Perguntas: Sua hora de tirar todas as dúvidas. Mostre interesse no caso.

P: Planejar. Nessa parte você vai fazer o planejamento diagnóstico e terapêutico. Utilize o que foi discutido anteriormente e descreva os próximos passos a serem seguidos.

S: Selecione um tópico desse caso para o estudo individual. Você fixa muito mais o conhecimento que viu na prática do que apenas ler no livro ou assistir vídeos. Selecione corretamente o assunto a ser estudado, por exemplo, o uso de determinada medicação em uma doença, do que estudar a enfermidade inteira.

Aqui trouxemos dois exemplos, um adequado e outro inadequado:

Adequado : Sr José é um homem com 50 anos de idade, acompanhado há 3 anos por DPOC, tabagismo, diabetes mellitus e revascularização miocárdica, após infartos. Há 3 dias iniciou tosse e febre e foi admitido hoje (…)

Inadequado: Sr José é um homem com 50 anos de idade, branco, casado, evangélico, natural de Pernambuco, morador do Rio de Janeiro há 34 anos. Acompanha por DPOC há 3 anos, ainda é tabagista e está em fase de contemplação; tem diabetes mellitus que é bem controlada com uso de metformina apenas; teve um infarto miocárdico em 2005 e outro em 2009, quando fez revascularização miocárdica sem intercorrências. Veio agora por tosse e febre no sábado (…)
Evite informações que não sejam pertinentes para o quadro atual dele, se concentre nos dados mais relevantes para o momento (você terá isso tudo descrito na sua anamnese). Além disso, evite utilizar um dia da semana como referencial de tempo, utilize o dia da admissão como uma referência.

Aqui falamos como passar muito bem um caso clínico, o que pode mudar a ordem entre alguns preceptores, mas que é essencialmente assim. Isso você pega com a prática, discutindo muitos casos e atendendo pacientes.
Lembrando que passar um caso clínico é diferente de apresentar um. Mas aí já é outro post.. Tem dificuldade em passar o caso? Alguma dica para os calouros? Já contou para o preceptor até a marca da pasta de dente do paciente? E banho no rio? Conta pra gente!
Até a próxima.

REFERÊNCIAS

  • Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med. 2003; 78:893-98.
  • Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step “microskills” model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. 1992; 5:419-24.
  • Manual sobre apresentações orais de casos clínicos. Preceptoria da Disciplina de   Clínica Geral e Propedêutica  HCFMUSP  2018
  • Dustyn Williams, MD, Online MedEd- Intern Guide
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